Устройство сэндвич дымохода: Как собрать сэндвич дымоход своими руками

Установка и монтаж сэндвич-дымохода своими руками: как собрать самому?

Сегодня дымоход конструкции «сэндвич» — самый популярный. Практичный, эстетичный, функциональный… А самое главное – монтаж сэндвич-дымохода своими руками – достаточно простая и безопасная затея, если вы заранее приобрели действительно качественные и сертифицированные материалы. У дымоходов этого типа действительно много преимуществ: нет конденсата, ничтожное образование сажи, высокая пожаробезопасность, простое обслуживание, относительно легкий вес дымоход, эстетичность. И, наконец, сендвич-трубы просто-таки идеальны для деревянных строений, какой традиционно и бывает баня. А что делать, как и в какой последовательности – вы узнаете из этой статьи.

Как самостоятельно сделать и собрать сэндвич-трубу?

Готовый дымоход «сэндвич» представляет собой сегменты, каждый из которых имеет длину в один метр и при монтаже вставляется в другой. А как именно собрать дымоход-сэндвич и из каких материалов, сейчас разберемся.

Итак, конструкция сэндвич дымохода такова: это внутренняя и наружная труба, между которыми находится слой теплоизоляции. Внутренняя труба – из нержавеющей стали, а вот внешняя может быть из самых разных материалов, даже меди и латуни. А вот оцинкованные трубы для дымохода брать не рекомендуется: в режиме нагрева-охлаждения она будет менять свой диаметр, тогда как вот нержавейка – практически нет.

Важно! Если же печь в бане топится твердым топливом, то сэндвич-трубу можно использовать только из качественной нержавеющей жаропрочной стали.

Чаще всего в качестве утеплителя используется базальтовое волокно, или минеральная вата, обладающее хорошими теплоизоляционными свойствами. Опытные печники, к примеру, советуют в качестве теплоизоляции брать базальтовую вату Rockwool WIRED MAT 80. Ее толщина может варьироваться от 25 до 60 мм.

Используют как внутренний утеплитель таких труб также керамзит и полиуретан. Единственная проблема при укладке теплоизоляции между внешней и внутренней трубой – это то, что материал приходится делать внахлест с подрезом в половину толщины и перехлест на 10 см. Либо и вовсе набивать все вручную, если получится аккуратно.

Соединяются сэндвич-трубы тоже по-разному: фланцевым способом, байонетным и по «мостику холода», а еще «под дыму» и «по конденсату». «По дыму» дымоход собирают с той целью, чтобы полностью гарантировать то, что внутрь дома или бани никакие угарные газы не попадут. А «конденсату» — чтобы образовываемый из-за разницы температур конденсат свободно мог стекать вниз по трубе.

В первом случае дым не встречает никаких препятствий и под действием тяги быстро выходит наружу, но конденсат внутрь сэндвича при небрежной заделке стыков попасть может. Отчего внутренний утеплитель пострадает и немало. А вот во втором способе внутренняя труба сэндвича заходит в раструб нижнего, и влага внутрь трубы попасть не может никак. Вот только дым, если найдет хоть малейшую щель, выход себе найдет. Что же выбрать? Газ вредит здоровью человека, а конденсат – долговечности дымохода. Единственный выход – при любом способе тщательно герметизировать все щели и стыки, и все.

Для внутренних труб сэндвич дымохода мы рекомендуем установку «по конденсату», чтобы сам он не попадал на швы трубы и не было затекания. И, несмотря на свой двойной слой, сендвич-трубы все равно нуждаются в качественной изоляции от тех участков, которые наиболее пожаронебезопасны – от балок, кровли и перекрытий. И в качестве первой трубы, которая присоединяется прямо к печи, сэндвич использовать нельзя.

Вот так, зная технологию, вы вполне можете своими руками сделать качественный сэндвич-дымоход – из лично приобретенных вами материалов (желательно с сертификатами качества).

Устанавливаем сэндвич-дымоход в бане поэтапно

Сама установка сэндвич трубы для дымохода не сложна. Так как сэндвич-трубы максимально пожаробезопасны, соединить и правильно закрепить их может даже человек, весьма далекий от строительства.

Монтируется дымоход «сэндвич» снизу вверх – от печи до кровли, причем внешнюю трубу нужно как бы «надевать» на внутреннюю. В общем, важных пунктов монтажа сэндвича есть несколько. Давайте подробнее.

Этап I. Соединяем элементы дымохода

Производя установку сэндвич-дымохода, обращайте внимание на то, что один из концов трубы всегда с немного меньшим радиусом – зауженный. Его как раз и нужно вставлять в предыдущую трубу. Благодаря тому, что в таком дымоходе почти не скапливается сажа, из него легко выводить конденсат – и лучше для этого дополнительно поставить специальные тройники.

Этап II. Вариант 1. Проводим дымоход через стену

Если дымоход будет выходить через стену, ее придется разобрать и укрепить посадочные под кронштейн места. Далее собираем наружный кронштейн и приделываем к нему два уголка как полозья – чтобы можно было без проблем двигать тройник во время монтажа дымохода из сэндвич-труб, и ничего не застревало.

Саму стену можно закрыть фанерой толщиной в один сантиметр и по всей его площади еще закрепить шурупами асбестовый лист. Поверх того – цельный лист оцинкованного металла 2х1,20 см. В самом листе прорезаем квадратное отверстие для проходника и закрепляем шурупами. В завершение покрываем кронштейн лаком по металлу, чтобы защитить от коррозии. Далее сверлим в переходнике нужное отверстие и одеваем в него сэндвич.

Используют при строительстве дымохода и такое понятие, как уступка – это пространство, которое мы специально оставляем между дымовым каналом и стеной.

Важный момент: рассчитывайте первый соединительный элемент дымохода так, чтобы первая труба-сэндвич соединилась со следующей выше разделки потолка. Ведь важен визуальный контроль самых пожароопасных частей!

Этап II. Вариант 2. Проводим дымоход через крышу

При проведении сендвич-трубы через крышу нужно сначала взять оцинкованный стальной лист, приложить его изнутри к отверстию, и выводить трубу. Только после этого лист крепим к крыше. Если нужно – его можно дополнительно завести под край кровли.

Внимание! Если у бани крыша плоская, то дымоход над ней должен возвышаться не менее одного метра. Если же высота дымохода от кровли до дефлектора больше, чем 1,2 метра, тогда необходимо поставить растяжки с обжимными хомутами.

Если кровля из сгораемых материалов, ее обязательно нужно защитить от возгорания. А для этого на дымовую трубу, которая возвышается над деревянной черепицей или битумом устанавливаем дефлектор с сеткой-искрогасителем с мелкими ячейками.

Этап III. Закрепляем дымоход

Все тройники, колена и другие элементы скрепляем хомутами, а тройник крепим опорным кронштейном. Если верхняя часть дымохода остается незакрепленной – ее лучше подстраховать. Хотя бы теми же растяжками по 120 градусов. Вот как дополнительно нужно скреплять стыковочные соединения: сэндвич-трубы между собой – обжимными хомутами, трубы с другими элементами, как переходники и тройники – этими же хомутами, но с обеих сторон.

К слову, опорный кронштейн для дымохода сделать можно и самому: для этого нужно взять два уголка по 30 и 50 мм, и с помощью болгарки, дрели и болтов М10 и М8 все соорудить.

Этап IV. Окончание монтажа

После окончания сборки обязательно снимаем с труб защитную пленку. Оптимальная длина дымохода – 5-6 м от колосника печи до оголовка – обратите на это внимание. И герметизируем все швы и зазоры.

Для этого вам понадобится жаропрочный герметик для дымоходов, который рассчитан на температуру не меньше 1000˚С. Наносить его нужно так:

• Для внутренних труб – на наружную поверхность верхней внутренней трубы.
• Для наружных труб – по наружной поверхности.
• При переходе с одностенной на двустенную трубу – снаружи, по окружности.
• При соединении одностенной трубы и других модулей – так, как в последнем варианте.

Когда все будет готово – обязательно проверьте самые опасные зоны нагрева дымохода на температуру. А чтобы потом чистка дымохода была простой и легкой, в нем обязательно предусматривается ревизия – это специальная съемная часть или отверстие с дверцей.

Монтаж дымохода сэндвич очень прост и легок благодаря простоте конструкции и легкому весу – если вы уже определились с проектом и закупили материал, смело закатывайте рукава!

Монтаж сэндвич дымохода своими руками: все про установку сэндвич-трубы

Для самостоятельной установки сложно придумать более подходящий вариант, чем металлический дымоход. Эти легкие и компактные конструкции практически незаменимы, если изначальным проектом дымоход в доме не предусмотрен. Осуществить монтаж сэндвич дымохода своими руками не сложно. Для этого нужно соединить элементы конструкции и набор вспомогательных деталей в правильной последовательности. Разумеется, в этом деле существует ряд нюансов, которые необходимо учесть.

Как устроен сэндвич-дымоход?

С легкой руки знаменитого англичанина любую конструкцию, имеющую три слоя, называют «сэндвич». Дымоходная труба с таким названием не исключение. Между внутренним и наружным металлическим контуром сэндвич трубы для дымохода заключен слой теплоизолятора, обычно выполненного из базальтовых материалов.

Набор элементов сэндвич дымохода, помимо труб, включает кронштейны, обжимные хомуты, тройники, трубы с ревизией и другие детали, которые обеспечат правильную работу конструкции

Такое устройство позволяет эффективно удалять продукты горения из топки, поскольку:

• внутренний контур прекрасно переносит нагревание до высокой температуры, а также воздействие конденсата;
• утеплитель надежно защищает наружный контур от перегрева;
• конструкция сэндвич-дымохода не позволяет влаге попадать на утеплитель;
• обеспечивается необходимая тяга и разрежение газов в дымоходе.

Внутренний контур трубы всегда выполняется из нержавеющей стали, которая обладает повышенными антикоррозионными свойствами. А вот наружный контур в целях экономии иногда делают из менее прочного оцинкованного металла. Покупатель вынужден выбирать между более долговечной «нержавейкой» или возможностью немного сэкономить. При этом материал внутренней трубы выбирается исходя из его способности переносить повышенную температуру, а вот наружный контур должен быть достаточно жестким, чтобы конфигурация трубы и всей конструкции оставалась неизменной.

Помимо сэндвич-труб при монтаже дымохода используются:

• настенные кронштейны, которые удерживают конструкцию;
• ревизия, имеющая окно для чистки и подставки под нее;
• набор переходников;
• тройники;
• колено, позволяющее изменить направление конструкции на 45 или 90 градусов;
• обжимные хомуты для соединения отдельных элементов конструкции;
• разгрузочная платформа, позволяющая правильно распределить вес конструкции и снять нагрузку с основания;
• розетта, крыза и окапник, которые используются при прохождении конструкции через кровлю.

Верх дымохода может быть оформлен с помощью конуса, а также таких элементов, как гибок или термогрибок, вопплер, турбовент, искрогаситель (особенно важен, если кровля выполнена из горючих материалов), флюгер и т. п.

Устройство сэндвич-трубы обеспечивает достаточно высокую теплоизоляцию, чтобы можно было установить дымоход снаружи здания. Однако отвод продуктов сгорания будет эффективнее, если конструкция расположена в доме, как можно ближе к центру строения, чтобы уменьшить потери тепла.

На нашем портале есть ещё полезные материалы о монтаже дымоходов. Например, этот: https://aqua-rmnt.com/otoplenie/dimohod/dymoxod-svoimi-rukami-v-chastnom-dome.html, в котором вы узнаете о вариантах конструкций и требованиях к дымоходным системам для частного дома.

Нормативы на размеры базальта внутри «сэндвича»

Толщина базальтового негорючего утеплителя, который выполняет роль «начинки» сэндвича, может варьироваться в пределах 25-60 мм. Различным может быть и сечение конструкции. Чтобы установка сэндвич трубы для дымохода была выполнена в соответствии с требованиями СНиП, следует учитывать тепловую мощность отопительного котла:

• при тепловой мощности менее 3,5 кВт рекомендуется использовать трубы сечением 0,14 х 0,14 м;
• при тепловой мощности 3,5–5,2 кВт рекомендуется использовать трубы сечением 0,14 х 0,2 м;
• при тепловой мощности 5,2-7,0 кВт рекомендуется использовать трубы сечением 0,14 х 0,27 м.

Однако установку сэндвич дымохода чаще выполняют, используя трубы круглого сечения. В этом случае необходимо вычислить общую площадь сечения трубы, рекомендованного СНиП и выбрать элементы имеющие такие же показатели.

Как правильно устанавливать такой дымоход

При монтаже дымохода из сэндвич труб нет необходимости сооружать специальный бетонный фундамент, как для кирпичного или керамического дымохода, поскольку легкий вес — одно из несомненных достоинств этой металлической конструкции. Однако не стоит считать задачу слишком простой. Есть целый ряд правил и нюансов, которые следует понять и обдумать еще на этапе выбора оборудования.

Например, не помешает начертить план-схему будущей конструкции, указав на ней все размеры. Опытные печники, точно знающие как правильно собрать сэндвич дымоход, особенно призывают обращать внимание на такие моменты, как прохождение дымохода через крышу, через перекрытия и т. п. Так, например, нередко дымоход монтируют еще до окончания отделочных и кровельных работ. При этом котел или топку камина устанавливают на черновой пол. В этом случае необходимо учесть высоту «пирога» пола с учетом монтажа напольного покрытия и поставить отопительное оборудование, например, на кусочки кирпичей, чтобы конструкция точно совпадала с отверстием для выхода продуктов сгорания.

Начинают установку сэндвич дымоход своими руками от выходного патрубка теплогенерирующего оборудования. Первый элемент дымохода представляет собой отрезок трубы без утеплителя. Если начать установку сразу с полноценной сэндвич-трубы, утеплитель обгорит, спечется в камень и повредит дымоход. Следствием неправильного монтажа может стать поломка отопительного оборудования и даже возникновение пожара. Итак, данный элемент вставляют в раструб, а затем стык изолируют заглушкой. После этого элементы конструкции последовательно соединяют друг с другом, фиксируя места соединения обжимными хомутами.

Распространенная ошибка при монтаже сэндвич дымохода — отсутствие трубы без утеплителя сразу же над выходным патрубком отопительного оборудования. В результате утеплитель просто спекается в камень

Если есть вероятность значительного повышения давления в дымоходе, места стыков дополнительно закрывают герметизирующими муфтами. Нередко при монтаже стальных дымоходов используют специальные высокотемпературные герметики, которыми промазывают соединения. Чем герметичнее дымоход, тем лучше тяга.

Несмотря на отличные теплоизоляционные свойства сэндвич-труб, в местах прохождения дымохода через перекрытия все же возникает определенная опасность нагрева и возгорания окружающих трубу материалов. Чтобы обеспечить необходимый уровень пожарной безопасности, рекомендуется уложить в таких местах дополнительный слой теплоизоляции. Еще одно важное требование СНиП из этой области: расстояние от трубы дымохода до стены не должно быть менее 25 см. В конструкцию следует включить достаточное количество элементов, снабженных ревизионными люками, чтобы обеспечить возможность визуального осмотра внутренних стен дымохода.

Если необходимо сделать горизонтальные отрезки (длина каждого не должна превышать 100 см), на таких участках нужно устраивать тройники, которые позволят эффективно отводить влагу, образовавшуюся в процессе конденсации водяных паров.

Обратите внимание на статью, в которой описаны принципы монтажа дымохода из стальной трубы: https://aqua-rmnt.com/otoplenie/dimohod/dyimohod-iz-stalnoy-trubyi-svoimi-rukami.html

Также предлагаем вам посмотреть видео ролик с полезными советами от «бывалого» мастера.

Как правильно оформить вывод на крышу?

Самым сложным этапом при монтаже сэндвич-дымохода можно назвать, пожалуй, правильный вывод конструкции на крышу. Для этого используют специальный элемент, который называют крышной разделкой. Это металлическая конструкция, которая предотвращает возможность соприкосновения дымоходной трубы с материалами кровельного пирога.

Выбирая крышную разделку, следует обязательно учесть угол наклона кровли. Стандартные варианты позволяют вывести дымоход на кровлю с уклоном 15-35 градусов или 35-55 градусов.

При выводе сэндвич дымохода на крышу следует учесть уклон кровли, а также обеспечить достаточное расстояние между материалами кровельного пирога и трубой

Сначала необходимо разметить маркером или строительным карандашом место, в котором предполагается провести дымоход через кровлю. После этого в соответствии с намеченной разметкой с внутренней стороны кровли делают отверстие. Оно должно быть достаточно широким, чтобы труба свободно через него проходила.

После этого изнутри закрепляется подкрышный лист, а снаружи устанавливается крышная разделка, конусная часть которой регулируется в соответствии с углом наклона кровли. Края разделки следует завести под кровельный лист или под конек.

После того, как сэндвич труба выведена на кровлю, следует позаботиться о достаточной высоте конструкции, а также оформить край трубы защитными элементами

Вам может пригодиться материал, в котором описаны способы улучшения тяги в дымоходе: https://aqua-rmnt.com/otoplenie/dimohod/kak-uluchshit-tyagu-v-dymoxode.html.

Чтобы улучшить герметичность стыка разделки и дымоотводной трубы, используют специальный регулируемый фартук. После его установки можно монтировать следующий элемент конструкции. Остается нарастить трубу до необходимой высоты и установить на ее край необходимые элементы: искрогаситель, грибок, флюгер и т.п.

Оцените статью:

Поделитесь с друзьями!

Монтаж сэндвич-дымоходов из нержавеющей стали: все нюансы установки

В современной практике почти повсеместно используется двухконтурный (двустенный) модульный дымоход с минераловатным утеплителем, или попросту сэндвич. Изготавливается он из нержавеющих марок стали толщиной 0,5 и более мм. Немалый выбор модулей и фасонных элементов позволяет провести монтаж дымоходов из сэндвич-труб без хлопот в любом здании. При этом располагаться они могут как на улице, так и внутри помещения. Как правильно установить дымоход, какие требования нужно соблюсти, расскажем на примере продукции торговой марки FERRUM (или CRAFT).

Принципиальные моменты, которые надо учесть при монтаже сэндвич-труб

• Сборку модульного дымохода FERRUM (CRAFT) начинают «от печки», любого источника отопления, при этом не важно, на каком топливе он работает – газообразном, твердом или жидком.

• Элементы сэндвича данных производителей рекомендуют собирать «по конденсату». При такой установке смоляные отложения и конденсат не выходят наружу и не попадают в утеплитель, а стекают по внутренним стенкам дымохода.

• Стыки труб и других элементов модульной системы обязательно уплотняются герметиком и скрепляются стальным хомутом, который надежно защищает всю систему от разгерметизации.

• По нормам СНиП, между перекрытиями и дымоходом необходимо оставлять зазор.

• При монтаже сэндвич-дымохода обязательно нужно предусмотреть тройник с заглушкой. С ним легко «инспектировать» дымовую трубу и прочищать ее.

• Стыки модулей ни в коем случае нельзя располагать на участке межэтажного перекрытия.

• Вертикальный монтаж дымоходов из нержавеющей стали делают без использования отвеса, что называется, на глазок.

• Труба на крыше должна быть выше конька, иначе ее засыплет снегом и возникнут проблемы с тягой. Оптимальная высота трубы в данном случае – не менее 0,5 м.

К установке сэндвич-дымохода лучше привлекать квалифицированных специалистов. Как правило, поставщики модульных труб из нержавейки оказывают услуги и по их монтажу и проводят необходимые расчеты.

рассмотрим варианты установки через стену и через потолок

На чтение 12 мин. Просмотров 3.5k. Обновлено 25 ноября, 2020

Монтаж дымохода в бане из сэндвич труб – это самый оптимальный вариант металлического дымоотвода. Это небольшое по весу и компактное сооружение почти незаменимо в условиях, где в первоначальном плане дымовыводное устройство в жилище отсутствует.

Воплотить эту затею по монтажу не сложно. Все, что нужно – это скрепить основные детали и вспомогательные элементы в нужной последовательности.

При этом также нужно принять во внимание некоторые нюансы данного устройства. Без них правильно выполнить цельную и герметичную конструкцию не получиться. А выгляди такое сооружение вот так:

Сэндвич – конструкции, образованные из трех слоев получили свое название с легкой подачи известного жителя Англии. Дымоходы в бане с данным названием не являются исключением.

Отличительная особенность данных труб заключается в том, что между контуром из металла снаружи и таким же контуром в середине располагают изоляционный слой. Обычно его выполняют из базальтовых материалов.

Дополнительные элементы для монтажа:

Данный комплект помогает обеспечить нужное функционирование дымоотводной системы.

Сэндвич дымоход в бане отличается рядом преимуществ.

Контур внутри этих материалов чаще всего выполняется из нержавейки, а этот вариант, как известно, отличается высокими антикоррозийными свойствами. Ставя за цель экономию, контур снаружи часто выполняют из не такого стойкого оцинкованного материала.

Таким образом, перед потребителем становится проблема выбора материала: предпочесть долго служащую нержавейку или вариант, позволяющий в некоторой степени сэкономить.

ВАЖНО! Материал для сэндвич трубы внутри подбирают с учетом его возможностей переносить высокую температуру. А изделие для наружного контура должна выполняться из жесткого материала, иначе его конфигурация не сможет оставаться без изменений.

Так же при монтаже используются:

1. Кронштейны на стенку для удержания постройки.
2. Ревизия, состоящая из окошка для очистки, сюда же входит и подставка.
3. Комплект переходников.
4. Тройники.
5. Колени, которые дают возможность поменять направление сооружения на 45градусов или под прямым углом.
6. Хомуты для скрепления раздельных деталей.
7. Платформа разгрузки. Она позволяет безошибочно рассчитать массу сооружения и убрать нагрузку с ее основания.
8. Для проведения дымохода через кровлю понадобятся крыза, розетта и окапник.

Установка и монтаж

Монтаж сэндвич дымохода в бане является самым простым видом прокладки сети для отвода продуктов горения. Небольшие с маленьким весом элементы постройки можно легко собрать посредством вспомогательных элементов.

Пред тем, как возводить такую конструкцию следует учесть следующие требования:

Видео

Самая подходящая протяженность от печи до грибка на кровле – 5 метров.

Трубу ставят вертикально, не делая уступов. Величину отклонения от вертикали допускают на тридцать градусов, и максимальный показатель отклонения в сторону – это один метр.

При условии, что дистанция от кровли до оголовка сооружения превышает полтора метра, необходимо ставить растяжку для того, чтобы зафиксировать его.

Если на крыше уложены горючие материалы, то на конце дымовыводящей конструкции нужно установить сетку – искроуловитель, ячейки у такого устройства должны быть 0,5х0,5 см. На кровле плоского типа дымоотвод над ее уровнем поднимают выше одного метра.

Расположенная горизонтально часть дымохода не должна превышать дистанцию больше одного метра.

Места, где стыкуются элементы, нужно оставлять на виду. Их нельзя оставлять внутри перекрытия крыши.

Прочистки и горизонтальные отводы не рекомендуют размещать на чердаке, в этом помещении такая конструкция должна проходить по направлению вверх.

Такой дымоход в бане собирается очень легко, это делается по принципу конструктора. Один конец одной детали «садят» в следующую деталь:

Для этого объем каждого элемента с одного края немного больше, чем ответный объем на другой его стороне. Надежность таких соединений повышают хомуты.

Видео

Монтаж дымохода сэндвича из нержавеющей стали для печи камина

Watch this video on YouTubeПравильный монтаж системы в бане не возможен без верной сборки конструкции. Начинать ее следует с закрепления к сэндвич трубе печи бани.

Такая работа предполагает использование стартового конуса. Один его конец «садят» на патрубок печи, а второй соединяют с прямым участком сооружения.

Зачастую дымоход в банном помещении – это простая конструкция, состоящая из выходящей от печки на улицу трубы. Через крышу и потолок они проходят с небольшим числом поворотов и вспомогательных приспособлений.

Вывод через потолок

Монтаж дымохода в бане через потолок выполняют следующим образом. Для выхода в потолочном покрытии устраивают специальный узел, который создает надежный крепеж и высокую пожарную безопасность:

Не смотря на то, что такая труба является конструкцией из двух слоев с не воспламеняющейся теплоизоляцией в середине, для повышения уровня безопасности в потолочном проеме для дымохода делают отверстие для монтажа небольшого патрубка, который по диаметру на 15-20 см больше диаметра дымохода.

С нижней части такое отверстие заделывают стальным листом. Ту часть, которая оказывается на чердаке, заполняют негорючим материалом. Для этого можно брать:

• базальтовую вату;
• песок;
• керамзит.

Трубопрокатный сортамент большого объема для изоляции  сэндвич  дымовывода позволяют заменить коробом из негорючих материалов:

В короб пропускают сэндвич  – дымоотвод, а пустое место тоже заполняют негорючим материалом:

Детально, о том, как проводят такие работы, рассказывает предоставленное видео.

Как произвести монтаж через стену

Монтаж дымохода в бане через стену используют в тех ситуациях, когда выпуск этого устройства  от печи проще сделать через рядом расположенную стенку.

Данное решение позволяет снизить количество необходимых узлов, которые придется выполнить при прохождении конструкции сквозь потолок. Важное достоинство такого способа заключается в том, что очищать такую постройку намного проще.

Максимальное расстояние горизонтального участка такого дымохода должно равняться одному метру. Увеличение этой дистанции приведет к снижению тяги. Если все-таки используют более протяженный горизонтальный участок, то при этом устанавливают принудительную вентиляцию.

Видео

Дымоход в Бане, Как сделать противопожарную распушку #Часть5

Watch this video on YouTubeГорючие стены не должны проходить от дымохода ближе, чем полметра. Самое главное при выводе через стенку сделать ее проем пожаробезопасным. Проем в сене может быть круглым, а может быть квадратным. Главное при работе выдержать все нужные дистанции. До защищенных горючих материалов не должно быть меньше 40 см, а до незащищенных – не менее 50 см.

Проводя дымоотводное устройство сквозь стенку брусовой бани, его нужно не только установить в соответствии с противопожарными нормами, но и правильно закрепить. Для этих целей с двух сторон стены монтируют два стальных листа.

Установка дымоотвода

Монтаж сэндвич дымохода в бане своими руками можно сделать, как говорят мастера «проще простого». Все дело в простоте сборки данной конструкции. Эту сборку очень наглядно демонстрирует предоставленное видео.

От печи до котла располагаю небольшой кусок сэндвич  трубы без изоляции. Это следует принять, как должное. Насколько бы не стояла прочная труба, непосредственно возле печки она быстро прогорает.

Видео

Также производя самостоятельный монтаж системы вывода дыма в бане, необходимо учесть обязательное возникновение конденсата на внутренних стенках. Конденсат является химически агрессивным. Для выводки этого нежелательного продукта на горизонтальных и наклоненных участках ставят специальные тройники.

Особенностью сэндвич – видов в данной ситуации является то, что их монтаж производится раструбом внутренних труб вверх. Так конденсат не сможет не выйдет за пределы дымоотвода. А верхняя оболочка состыкуется в другом порядке. Это также предотвращает попадание продуктов горения в жилье.

Большинство специалистов советуют сопровождать такую работу герметизацией стыков, потому, что подсос воздуха в значительных объемах снизит тягу, а иногда может ее остановить совсем.

 Подготовка ППУ (потолочно – проходного узла)

Название ППУ получила потолочная разделка, по-другому ее именуют – потолочно – проходной узел:

Монтаж ППУ дымохода в бане выполняется с учетом того, что на пути сэндвич   – конструкции не пройдет стропила или балка. Самый подходящий вариант, когда перекрытие делают уже при смонтированном дымоотводе.

Часто дымоотвод приходится проводить уже в построенном помещении брусовой бани. В таком случае определяют точное место проведения канала, и далее его распиливают в размер разделки.

Можно приобрести и поставить уже готовый короб. Покупать его лучше одновременно с остальными деталями общей конструкции.

Монтаж проходного узла системы в бане выполняют в следующем порядке.

• Посредством отвеса находят точку центра на потолке. Нитку прижимают к потолочной доске, а груз должен остановиться на середине сэндвич трубы выхода из печки.
• Затем переворачивают короб и прикладывают его. Совмещают центр на коробе и такое же место на отмеченной точке, делают метки для распила.
• После этого собирается первая часть отвода и деталь с шибером. Она одевается на разделку. На деталь перехода крепят трубу, выходящую с потолка на чердачное помещение.
• Краевые места короба саморезами крепят к потолку.
• Затем действия производятся на чердачном помещении. Пустое место короба заполняют материалом с низким показателем проводимости тепла и горючести.

Выполняя правильный монтаж проходного узла, необходимо запомнить несколько простых правил:

1. Не смотря на толщину перекрытия, разделка обязана быть выше на 10 и более сантиметров.
2. В ситуациях, когда ППУ заполняют изоляцией, то крепить два элемента конструкции в таком месте не разрешают.
3. Состыковку над потолком двух частей дымоотвода можно выполнить на высоте не меньше 0,3 м.

Проход дымоотвода сквозь крышу

Монтаж дымохода бани в крышу нужно проводить при помощи разделки и с учетом наклона кровли. Она бывает уклонена на 15-35 градусов или 35-55 градусов.

После этого точно находят место, где пройдет дымоотвод. Определяются габариты, и вырезается отверстие с внутренней части. Затем проем производят в кровле, и выводится дымоотвод.

Подготовленный проем вначале зачищают, используя подкрышный листок, а на внешней части конструкции выполняется монтаж  крышной разделки. Величину угла наклона при этом определяют в соответствии к конусной части разделки, и загоняют краевые стороны под конек кровли. По стенкам трубы ставиться изоляция. Ее ставят только на полость внутри.

Видео

Нужно ли утепление и как это сделать своими руками

Видео

Учитывая, что нижняя часть трубы быстрее прогорает от высоких температур, при конструкции сэндвич её можно легко заменить. А для увеличения пожарной безопасности и наибольшей теплоотдачи печи всё же следует его утеплить.

Утеплитель предотвращает образования большого количества конденсата в сэндвиче, что является дополнительным преимуществом.

Как это можно сделать своими руками, описано ниже.

1. Для утепления потребуется два прямоугольных куска оцинковки, которые сворачиваются в цилиндрическую форму.
2. Нижнюю трубу надо обернуть утеплительным материалом. Сверху одевается труба большего размера и соединяется вальцовкой.
3. Хомут, вырезанный из листа железа, должен иметь ширину 20 см; по длине он должен быть равен длине покрываемой части трубы. Им дымоход скрепляется снизу и сверху.
4. Изготовленные трубы соединяются по схеме.

Эту несложную схему монтажа сэндвич конструкций можно использовать как при первом сооружении конструктора провода дыма, так и при замене его частей при перегорании со временем.

Технология сэндвич достаточно проста в основе своей конструкции и практически не требует особых умений.

Как сделать колпак на своими руками

Чтобы защитить сэндвич дымоход, необходимо обустроить выход путей специальным колпаком. Это поможет избежать перекладывание печной системы в ближайшие годы.

Видео: делаем флюгарка + колпак + дымник своими руками

Флюгарка + колпак + дымник на дымоход на крыше своими руками от Кровмонтаж.

Watch this video on YouTubeК тому же в наше время материал для такой конструкции найти не сложно. Ориентируясь на чертежи, которые приводятся в качестве примера работы, можно быстро и легко выполнить все этапы по аналогии самостоятельно.

Последовательность при работе

Колпак может иметь разные формы, среди которых распространены более всего гнутые, конусообразные и плоские круглой, квадратной или прямоугольной поверхности.

Чтобы установить колпак прямоугольной формы  нужно ознакомиться с схемой расположенной ниже.

Металлический лист из нержавеющей стали (можно использовать оцинковку, медь и сплавы цинка с металлом).

1. Инструменты для работы.
2. Перчатки.
3. Флюгарка.

Для того, чтобы изготовить колпак самостоятельно впервые, лучше предварительно потренироваться на картонной бумаге. Соорудив одну-две таких заготовки, вы наглядно поймёте процесс изготовления.

Видео: Колпак своими руками

К тому же на их основе можно делать чертежи на лицевой стороне металлического листа, обведя картонку по контуру. На нём необходимо также прочертить все линии, которые будут использованы для загибов.

В центре рисунка на оцинкованном листе просверлите узкое отверстие диаметром 3-4 мм. Лишнее обрезается ножницами по металлу.

С помощью листогиба необходимо поэтапно прогнуть все части таким образом, чтобы получилась нужная форма.

Если нет данного устройства, можно сделать это с помощью подручных инструментов. При этом старайтесь, чтобы на колпаке не оставалось вмятин.

Кромка шириной в 1 см подгибается внутрь под углом в 45 градусов. Чтобы не получить расхождения по углам, начинать нужно именно с них, постепенно двигаясь к середине.

Далее нужно уже в обратную сторону загнуть по 2 см уже в верхней части конструкции под углом в 90 градусов. Далее сгибается центральная линия.

Теперь стоит проверить на ровность. Для этого надо установить под центр получившейся фигуры ровную тонкую палку и воткнуть в плошку с землёй. При правильно выполненной сборке не будет перевеса в какую-либо сторону.

После того, как все основные углы зачищены, обработаны, сведены и выровнены, нужно закрепить колпак на основание. Для этого изделия соединяются с помощью специального строительного клея.

Видео

Как прывильно выбрать и расчитать дымоход для твердотопливного котла

Watch this video on YouTubeСверху можно дополнительно украсить его флюгером, который будет крутиться и показывать направление ветра. Чтобы ничего не упустить, воспользуйтесь приложенным видео уроком «Как сделать колпак своими руками».

Финальные действия

На этом этапе дымоотвод крепится регулируемый фартук и дымовыводящая конструкция наращивается до необходимых размеров.

Монтаж дымохода в бане из сэндвич труб будет выполнен правильно, если верно рассчитать соотношение его диаметра, высоты и объема. В данном случае также важен вид печки и ее мощность. От этих факторов напрямую зависит возможность тяги и то, насколько исправно он будет функционировать.

Дымоотводы в русской бане классического типа, должны строиться пожаробезопасными, не содержать много поворотов и загибов. Все свои действия нужно подчинять рекомендациям профессионалов, и горячее сердце банного помещения проработает бесперебойно очень длительное время.

Если в расчетах остаются «неясности», то стоит обратиться за советом к профессионалам. Потраченные деньги на это полностью компенсируются отлично действующим дымовыводящим сэндвич   – устройством, а значит и Вашим хорошим здоровьем.

Двустенные дымоходы сэндвич из нержавеющей стали: устройство и установка

Дымоходы чаще всего изготавливают из нержавеющей стали. Стальную конструкцию отличают надежность и универсальность, простота монтажа. Их альтернативные виды, кирпичные или керамические, в отличие от них, имеют большой вес, повышенное конденсатообразование и низкую ремонтопригодность, для их устройства необходим специально возведенный фундамент, а сам монтаж значительно трудозатратнее.

По строению дымоходы сэндвич из нержавеющей стали – это двустенные трубы с проложенным между ними слоем теплоизолирующего материала. Чаще всего в этой роли выступает базальтовая минеральная вата или вспученный перлитовый песок. Благодаря его модульной конструкции можно получить практически любую требуемую конфигурацию.

Стальные дымопроводы производятся нескольких видов. Одни из них предназначены для твердотопливных котлов, другие – для газовых. Дымоходы сэндвич для газовых котлов способны выдерживать температуру порядка 400–450. Они выполнены из нержавеющей стали (0,4–0,5) с добавлением титана. Для твердосплавных – используют жаропрочную сталь (толщина 1 мм). Их рабочая температура достигает 650°. Они устойчивы к возгоранию сажи.

//www.youtube.com/watch?v=2mPS_1RR-kk

Преимущества двухстенных дымоходов ↑

• Огнестойкость – основную нагрузку от высокой температуры берет на себя слой теплоизоляции, не позволяя тем самым разогреваться внешнему контуру до критических параметров.
• Влагостойкость – они быстрее прогреваются, что снижает возможность образования на внутренней поверхности его конструкции конденсата. Этому же способствует также наличие теплоизоляции в сэндвич-структуре. Таким образом, в подобных конструкциях будет скапливаться меньше отходов в виде сажи, что позволит чистить их реже.
• Устойчивость к агрессивным средам – дымоходы из нержавеющей стали сэндвич устойчивы к воздействию агрессивных кислот, которые образуются во время горения топлива. Этим объясняется, в частности, высокий срок службы.
• Простота монтажа и легкость конструкции – эти дымоотводы из стали имеют небольшой вес, поэтому нет необходимости в устройстве прочного фундамента под печь или камин. Поэтому проводить установку системы может и один человек. Все детали двустенных сэндвич дымоходов легко между собой соединяются. Это дает возможность огибая препятствия, изменяя угол наклона, наращивая дымовой канал до требуемой длины осуществлять крепление к стенам и кровле.

На этом преимущества описываемых конструкций не кончаются. В список можно добавить привлекательность внешнего вида, быстроту монтажа и т. д. Правда, по стоимости они уступают кирпичным с их ремонтом, но это со временем полностью окупается, так как сэндвич трубы для дымохода (многочисленные отзывы владельцев домов тому лишнее подтверждение) можно долгие годы эксплуатировать без проблем.

Устройство ↑

За последние годы на рынке теплотехнического оборудования произошли резкие перемены – он почти полностью переориентировался на использование в дымоотводных элементах нержавейки. Дымоходы сэндвич из оцинкованной стали, как показала практика, прекрасно противостоят негативным атмосферным явлениям, высоким температурам, а также агрессивным средам.

Элементы позволяют стыковать между собой трубы, выполнять изгиб канала, чтобы обеспечить обхождение элементов конструкции дома, прохождение трубы через перекрытия и т. п.

Отметим некоторые из основных конструктивных элементов дымохода сэндвич.

• Труба сэндвич – такие трубы имеют разную длину и диаметр, а это позволяет использовать их для отопительных устройств разной модификации и мощности.
• Тройники – их используют для подключения дымоотводов к топкам отопительных приборов и для устройства разветвлений дымового канала.
• Колено – с его помощью устраивают изгиб дымоотвода. Вид коленьев-отводов (90, 40, 30 или 15°) выбирают в зависимости от требуемого угла изгиба.

Можно выделить также ревизионный тройник, конденсатосборник, устье, стеновой хомут, опорную консоль и другие.

Что нужно знать, чтобы безошибочно произвести монтаж дымохода сэндвич? ↑

Инструкция и схема монтажа дымохода сэндвич достаточно проста, ее выполнение не требует серьезных умений и навыков, однако, как и в любом деле, «трудности» могут заключаться в нюансах, которые многие могут посчитать совершенно незначительными.

Какие нюансы нужно учесть ↑

Установка сэндвич дымохода начинается от отапливаемого устройства.

Важно!

• У дымовых труб не должно быть уступов.
• Максимальная температура газов, выводящихся по трубе, равна 500°С.
• Трубы можно отводить под углом 30°.
• Поперечное сечение наклонных участков трубы должно быть не меньше, чем у вертикальных. Они не должны иметь шероховатостей.
• Если кровля выполнена из горючих материалов и для топки используются дрова или торф, то следует установить искроуловители из металлической сетки (5 х 5).
• Дымоход защищают от атмосферных осадков с помощью различных насадок, например, зонтом или дефлектором. Но они при этом не должны препятствовать, чтобы дым свободно выходил из трубы.
• Любая коммуникация, скажем, газовый трубопровод, электрическая проводка не должна соприкасаться с дымоходом.

Схема установки: основные моменты ↑

Первое звено дымоходной трубы соединяют с трубой печи, камина или другого отопительного устройства и закрывают его заглушкой, чтобы ограничить исходящий жар. Далее вставляют трубы одну в другую – концом меньшего диаметра в другую.

//www.youtube.com/watch?v=c2qJ74CCw58

Звенья трубы необходимо собрать так, чтобы позволить образовавшемуся конденсату стекать беспрепятственно вниз.

Необходимо состыковать и наружную трубу, и внутреннюю. Сделать это одновременно достаточно сложно. Есть более простые варианты. Внутренние трубы выпускают на 15см и соединяют сначала их. Как это получается будет достаточно хорошо видно. Затем состыковывают внешние трубы. Чтобы усилить полученный стык, это место оборачивают стальным хомутом и стягивают его проволокой или болтами, гайками. Желательно покрыть трубу слоем герметика, выдерживающего температуру в 1000°С.

По этому же принципу крепят тройник, наконечник, угол, зонт. Дымоход крепят к стене кронштейнами шагом в 2 м. Для снижения нагрузки тройник крепят к стене опорными кронштейнами. При необходимости можно использовать горизонтальные звенья, не превышающие метра.

Сэндвич трубы бывают оклеены пленкой. Не забудьте после сборки эту пленку снять.

© 2021 stylekrov.ru

Монтаж и установка сэндвич дымохода: пошаговая инструкция

Многие будущие владельцы загородного жилья хотели бы обзавестись своим уютным домашним очагом. Обустройство печи либо камина, обязательно требует монтаж трубы дымохода. Установка дымохода выполняется еще на момент строительства и возведения стен, однако бывают случаи, что заказчики уже построили дом, а заранее продумать такие вещи забыли. Поэтому сегодняшняя статья будет полезна не только тем, кто еще на этапе строительства, но и тем, у кого появилось желание соорудить небольшой камин уже после постройки дома. Как сделать это и на что обращать внимание, постараемся подробно ответить в изложенной статье.

Подготовительные работы

Перед тем, как приступать к монтажу, необходимо уточнить несколько основных факторов. Подбирая канал, нужно учитывать особенности высоты здания, диаметра будущего канала и прочие. Особую роль отдавайте месту установки и расположению отопительной аппаратуры. Установка сэндвич дымохода, как и любого другого может выполняться двумя основными способами:

• Внутренним.
• Внешним.

К примеру, при внутреннем размещении монтаж сэндвич дымохода выполняется непосредственно в отапливаемом помещении, и дополнительная герметизации в таком случае не требуется. Но, нюанс есть, если чердачное помещение не отапливаемое, в таком случае, нелишним будет во время монтажа дополнительно утеплить трубу и провести герметизацию, чтобы исключить попадания отработанных газов в комнаты с вытекающими последствиями.
Кроме того, на начальном этапе обдумайте, как быть с теми материалами, стенами, рядом с которыми, соприкасаясь, будет проходить дымоход. Поверхности должны быть обработаны специальными антипиренами.

Установка сэндвич дымохода своими руками

Что касается внешних систем, то сборка внешнего сэндвич дымохода должна выполняться с учетом обязательного утепления. Такие типы намного безопасней, так как сразу же при монтаже выводят трубу наружу, уменьшая вероятность попадания отработанных газов в помещения.

Какой тип и форму выбрать? Здесь стоит отдавать предпочтение не только эстетическим показателям, но и функциональным. Учитывайте особенность, что зафиксировать или закрепить квадратный дымоход просто, он достаточно легок в эксплуатации, не требует особых навыков при монтаже. Но, главный недостаток такой системы – это скопление конденсата и прочей не нужной грязи и пыли внутри.
Круглые элементы в этой части намного предпочтительней, учитывая свою форму, они намного меньше задерживают не только разнообразный мусор, который может попасть от порывов ветра, но и образовывают меньше конденсата, естественно с учетом правильного утепления. Единственно, такие системы сложные в монтаже и вам потребуется сноровка.
Кроме того, не забывайте подготовить необходимый инструмент для монтажа заранее. Итак, инструменты необходимые для устройства дымохода:

• Дрель, болгарка.
• Лобзик, шуруповерт.
• Молоток.
• Отвертки.
• Защитная амуниция.
• Шпатель и стамеска.

Основные этапы монтажа

Для того чтобы установить дымоход своими руками нужна пошаговая инструкция. Ниже приведем примерный план работ, которого рекомендуется придерживаться. Итак:

1. Первым делом проводите расчет канала, подгоняете размеры «на земле».
2. Устанавливаем образованную трубу дымохода из нержавеющей стали своими руками.
3. Подключаем систему, то есть устанавливаем источник (котел, печка) и конденсатор. Также рекомендуется на момент монтажа дымохода из нержавейки или монтажа дымохода из сэндвичпанелей, установка конденсата приемника и отводчика.
4. Проверка системы и монтаж «зонтика» (оголовок).

Конструкции дымоходов

Особенность крепления для дымоходов подразумевает использование крепежных элементов независимо от типа системы, через каждые метр-полтора. Учитывая конструкции дымохода, проведите работы по утеплению и герметизации. При теплоизоляции особенно железных труб, рекомендуется использовать веками проверенный метод, а именно глину. Все современные способы не могут гарантировать стопроцентную защиту, поэтому обращайте внимание на это.

Расчет комплектующих элементов дымохода

Установка дымохода должна проходить после обязательного расчета всех элементов, учитывая некоторые правила, которые являются основополагающими. Итак, необходимый перечень правил:

• Если предусмотрена плоская крыша строения, конек трубы должен выходить не меньше, чем на 0,5 метра.
• Для скатных крыш, выход «зонтика» должен быть не менее 1,5 метра и на одном уровне с верхним коньком.
• При обустройстве крыши из воспламеняемых элементов, любая труба должна возвышаться не менее, чем на 1,5 метра.
• В местах стыков и проходов через перекрытия, нужно выполнять качественную термоизоляцию.

Учитывая эти не хитрые правила, детали для дымохода можно приобрести впритык, без переплат. Особое внимание уделяйте пожароопасным крышам, не стоит экономить на герметизации и теплоизоляции.

Что представляют собой сэндвич трубы?

Что такое сэндвич труба? Сэндвич трубы дымохода представляют обычную, по сути, конструкцию, когда одна стальная труба, вставлена в другую. А образованный просвет, «залит» специальным теплозащитным материалом. Слой теплозащиты несет в себе всю нагрузку во время работы котла, поэтому температура внешней стороны не позволяет образовывать конденсат. Да и касательно пожарной безопасности – это очень хорошо. Нет прямого соприкосновения с перекрытиями и стенками, от чего предпочтительней устанавливать такие трубы именно в деревянных домах. В остальном, сэндвич из нержавеющей стали полностью идентичен, с классическим однослойным каналом.

Устройство сэндвич-трубы

Сборка сэндвич трубы

Руководство от производителя рекомендует использовать два типа сборки, каждый подходит под определенные условия. Собирая и устанавливая дымоход, нужно исходить из двух факторов:

1. Монтаж «по дыму».
2. Монтаж «по конденсату».

Первый вариант не совсем правильный с точки зрения организации качественного дымоотведения, так как образованный конденсат будет попадать в щели и зазоры средней прослойки. Происходит это из-за не плотного прилегания. Заметить это очень сложно, особенно при монтаже, но со временем проблема проявит себя. И при наступлении морозов, попавшая вода в теплоизолятор, попросту «разорвет» дымоход.

Два принципа монтажа» по дыму» и «по конденсату»

Второй тип сборки более предпочтительный и верный. При этом решении, вся влага свободно протекает через герметичный стык и попадает в конденсатоприемник. Так же дела будут обстоять и внешне, по швам капли будут стекать вниз, не попадая в теплоизолятор.

Монтаж сэндвич дымохода своими руками

Сам монтаж сэндвич нержавеющего дымохода никаких сложностей не вызовет. Проводя монтаж дымохода своими руками, запомните важное правило, делать это нужно только снизу вверх. То есть, сначала работаем с котлом, постепенно продвигаясь к крыше, таким образом, мы, как бы надеваем верхнюю трубу на нижнею. Проводя установку дымохода, сэндвич панелей своими руками, помните, что один из краев будет — зауженный. Как раз этот край и нужно вставлять в верхнюю трубу, чтобы шов получился сверху вниз, но не наоборот. Кстати, можно использовать при монтаже и тройник, он избавит от скапливающейся сажи и позволит конденсату стекать в специальный приемник.

В местах прохода через стены и перекрытия, места под кронштейны для дымохода из сэндвич труб нужно обязательно укреплять. Чтобы место перехода надежно держалось, и было не проницаемым, можно вырезать большего размера отверстие, перекрыв его плитой фанеры, сверху прикрутить асбестовый лист, а поверх него «оцинковку». После этого, прорезаем нужного диаметра отверстие и проводим монтаж.

Самый ответственный момент монтажа дымохода – это проход через крышу. Для этого потребуется изнутри приложить оцинкованный лист, через который провести трубу. Когда она полностью выведена, прикручиваем «оцинковку». Можно завести края под кровлю, дополнительно отделав её.

Не забываем, если кровля воспламеняемая, нужно установить дополнительный дефлектор, чтобы обезопасить от попадания искр на кровлю.

Когда полностью вывели трубу, можно проводить работы по укреплению стыков. Делать это разрешается с помощью обычных хомутов. Пример скрепления стыков: соединения между собой проводим обжимным хомутом с одной стороны, а стыки с другими элементами, будто тройники или переходники, с двух сторон теми же хомутами.

Финальным этапом, уже после того, как весь монтаж закончен, нужно обязательно снять защитную пленку (в местах прохода через перекрытия заранее). После рекомендуется провести герметизацию швов с помощью герметика, учитывайте при покупке жароустойчивость (не менее 1000).

Есть также особые правила нанесения герметика:

• Для внутренних каналов — на внешнюю сторону верхней внутренней части.
• Для внешних каналов – по наружности.
• В переходах – по наружности.

Основные преимущества дымоходов сэндвич панелей

Дымоходы из нержавеющей стали обладают такими качествами:

• Легкие в монтаже.
• Компактны.
• Универсальные. Предусмотрены выходы, как наверх, так и через стену.
• Многослойны. Лучшая защита от конденсата.
• Износостойкие и не восприимчивые к агрессивному воздействию. Стойко выносят влияние даже самых агрессивных химических веществ.
• Наиболее пожаробезопасные, из всех ныне представленных на рынке.

Установка сэндвич дымохода | Монтаж дымохода из сэндвич труб

Сэндвич дымоходы (утепленные) названы так потому, что составлены из нескольких слоёв. Две трубы разного диаметра вставлены одна в другую, между ними проложен утеплитель. Один из концов более узкий, при монтаже он вставляется в другой.

Чаще всего внешний слой делают из нержавеющей стали, а внутренний — из меди или латуни. В качестве теплоизоляции используется минеральная вата. Толщина слоя — 3-6 см.

Конструкция сэндвич дымохода обеспечивает ряд преимуществ:

• пожаробезопасность;
• возможность сделать дымоходную систему сложной формы;
• антикоррозийная устойчивость;
• сочетаемость с отопительными приборами разных типов;
• небольшой вес;
• возможность установить дымоход и внутри здания, и снаружи;
• установка без предварительного монтажа основания;
• эстетическая привлекательность.

К недостаткам относят:

• потерю герметичности со временем;
• высокую стоимость по сравнению с другими типами дымоходов.

В дымоотводах с утеплителем скапливается меньше сажи, чем без него. Но чистку всё-таки необходимо проводить (дважды за отопительный сезон). Перед началом процедуры снимают нижнюю часть конструкции. Чтобы не делать этого, монтируют специальный элемент — ревизию, в ней есть дверца, через которую удаляется сажа.

Герметичность теряется из-за расширения и сужения под влиянием температуры.

В зависимости от условий эксплуатации подбираются необходимые параметры:

• общий диаметр конструкции;
• толщина утепляющего слоя.

Как происходит монтаж сэндвич дымохода

В процессе монтажа существуют некоторые тонкости и нюансы:

1. Большую часть дымоотводной системы размещают в помещении — это снижает потери тепла.
2. Для безопасности дымоход располагают на расстоянии от других коммуникаций (особенно газовых).
3. Трубу фиксируют кронштейнами не реже, чем через 2,2 метра.
4. Горизонтальные участки делают не больше метра в длину.
5. Используют специальные хомуты.
6. Чтобы чистить дымоход от сажи, устанавливают ревизию со специальной дверцей.
7. Перед началом работ тщательно рассчитывают все параметры, в том числе толщину утеплителя и расположение вентиляции. Ошибки, обнаруженные в процессе работы, будет сложно исправить.

Установка сэндвич дымохода: основные этапы

1. Подготовка перекрытий. Потолки необходимо защитить от высокой температуры. Для этого устанавливается проходная трубка. Порядок действий:
   • Готовится патрубок нужного размера, который должен выходить за пределы перекрытия с обеих сторон.
   • Прокладывается внутри утеплитель.
   • В потолке делается отверстие, которое должно быть больше, чем диаметр проходной трубки.
   • Устанавливается патрубок, проложив между ним и перекрытием дополнительный слой теплоизоляции.
   • При необходимости повторяют.

2. Монтаж разделки на кровле:
   • Отмечается, где дымоход будет выходить из крыши. Учитывают наклон кровли.
   • Вырезается отверстие.
   • Берется оцинкованная сталь (один лист) и сгибается по форме отверстия в крыше, но на несколько сантиметров меньше. В листе стали проделывается отверстие для трубы.
   • Устанавливается на крышу и заполняют промежуток каменной ватой.

3. Сборка конструкции. Чтобы установить сэндвич трубу для дымохода необходимо реализовать:
   • Соединяется узкий конец трубы с нужным отверстием котла или другого отопительного прибора, закрепляется заглушкой.
   • В широкую часть трубы вставляется узкая часть следующей. Надевается наружный канал.
   • Закрепляются тройники при помощи кронштейнов, хомутами. Дополнительно скрепляют гайками.
   • Наносится в местах соединений герметик, который выдерживает температуру 100º С.

Монтаж дымохода из сэндвич труб можно провести своими руками, но в этом важны навыки и опыт работы, поэтому лучше доверить установку мастерам компании dymohody.by.

Современная роль дымоходов и сэндвич-трансплантатов в комплексном лечении аневризмы

Обзорная статья — Интервенционная кардиология (2012), том 4, выпуск 4

Ральф Р. Колвенбах ^{1 *} , Рон Кармели ² и Ади Бачар-Рубинштейн ²

¹ Сосудистый центр Католические клиники и больница Августа Дюссельдорф, Германия

² Медицинский центр леди Дэвис Кармель, отделение сосудистой хирургии, улица Михал 7, Хайфа, 34362, Израиль

Автор для переписки:

Ральф Р. Колвенбах
Сосудистый центр Католические клиники и больница Августа Дюссельдорф, Германия
Эл. Почта: [адрес электронной почты защищен]

Ключевые слова

дуга аорты, дымоходы, юкстаренальные аневризмы, перископы, сэндвич-метод

Фон

В большинстве случаев аневризмы инфраренальной брюшной аорты в настоящее время методом выбора является эндоваскулярное восстановление аневризмы.Раньше достаточно длинная инфраренальная зона посадки была обязательной, но постепенно все больше пациентов со сложной анатомией, короткими инфраренальными шеями менее 1 см и резкими углами наклона лечили с помощью имеющихся в продаже эндотрансплантатов. Несмотря на внедрение новых трансплантатов с более активной фиксацией, враждебная шейка может стать серьезным препятствием для долгосрочного успеха. Вспомогательные приспособления, такие как стенты, расширяемые баллоном, могут решить лишь небольшую часть проблем. Оптимальный подход к надпочечниковой или юкстаренальной аневризме аорты, часто с тяжелым поражением проксимальных отделов шейки, остается спорным.Хотя открытая пластика по-прежнему считается золотым стандартом для пациентов с враждебными шейными и / или юкстаренальными аневризмами, в стареющем населении хирургическое вмешательство во многих случаях неоптимально из-за множественных сопутствующих заболеваний. Фенестрированные трансплантаты, хотя в основном за пределами США, теперь можно заказать как минимум у трех разных производителей. Только одно из них помечено как «готовое устройство», а все остальные по-прежнему изготавливаются на заказ со сроком изготовления не менее 2 месяцев, даже если заказан только один гребешок.По-прежнему есть только один производитель с разветвленным устройством, хотя это также может измениться в течение следующих 2 лет.

В качестве альтернативы открытой хирургии в качестве минимально инвазивного метода были предложены процедуры удаления ветвей, включающие множественные шунты к почечным артериям или в сочетании с шунтированием висцеральных артерий. В основном это означает открытое хирургическое вмешательство, шунтирование, идущее от подвздошной артерии к почечным сосудам, и, как следствие, развертывание стент-графта, закрепленного в юкстаренальной аорте.Хотя необходимость в пережимании аорты со всем сердечным стрессом, возникающим после пережатия и демпфирования, устраняется, процедуры удаления ветвей связаны с лапаротомией по всей длине, и хотя требуются только короткие ишемические интервалы, по нашему опыту они не являются существенными. менее инвазивный по сравнению с открытой операцией с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и стационаром из-за обширной хирургической травмы.

Параллельные трансплантаты стали альтернативным вариантом лечения пациентов с юкстаренальными или торакоабдоминальными аневризмами аорты ( Рисунок 1 ).В качестве альтернативы в качестве лечения первой линии могут быть предложены устройства, изготовленные на заказ, или, когда пациент готов к операции, обычная процедура. Изготовленные на заказ устройства по-прежнему требуют до 2–3 месяцев производства, что для пациентов с симптомами или в случаях разрыва аневризмы является слишком долгим сроком. В этих случаях параллельные эндотрансплантаты являются легкодоступным и готовым решением.

Рис. 1. Типичная конфигурация костного трансплантата в левой почечной артерии. Стрелка указывает на костный трансплантат в левой почечной артерии.

Существует некоторая путаница в отношении терминологии и конфигурации этих устройств: трансплантат дымохода, впервые описанный Гринбергом и др., Представляет собой металлический стент, введенный трансбрахиальным доступом для обеспечения притока в почечную артерию у пациентов с юкстаренальными аневризмами ( Рисунок 2 ) [1,2]. В качестве альтернативы, покрытый стент может использоваться односторонне или для обеих почечных артерий для этой техники верхнего фенестрирования (, рис. 2 ), либо обращенный вниз трансплантат дымохода или перископа может быть развернут из пути трансфеморального доступа в висцеральные и почечные артерии или в дугу аорты [3].Третий метод, который в последнее время стал более популярным, — это сэндвич-метод, при котором параллельный трансплантат проходит в желобе между двумя стент-графтами.

Рис. 2. Схематическое изображение и изображение компьютерной томографии типичной верхней фенестрации с трансплантатом дымохода в левой сонной артерии после транспозиции левой подключичной сонной артерии.

При использовании всех методов, описанных выше, а также при изготовлении трансплантата с отверстиями или разветвлением по индивидуальному заказу, требуются усовершенствованные методы катетеризации.

Дымоходная техника

Дымоходная техника включает установку металлических стентов или покрытых трансплантатов параллельно основному стент-графту аорты. Во многих случаях расстояние между параллельным стентом, трансплантатом аорты и местом начала почечной артерии составляет всего несколько миллиметров в длину, что напоминает метод верхней фенестрации [4–7]. Первоначально пропагандировался как спасательная процедура после случайного закрытия почечной артерии, в наши дни этот метод намеренно используется при юкстаренальных аневризмах.В частности, в случаях, когда для избирательного воздействия на почечную артерию использовались стенты из чистого металла, метод дымохода может быть очень сложным с технической точки зрения из-за защемления проволоки внутри распорок задействованных стентов. В случаях, когда требуется только верхнее фенестрирование, стент из чистого металла может быть самым простым решением для поддержания перфузии органов. В более сложных случаях мы предпочитаем стенты, расширяемые с помощью баллона, а не стенты из чистого металла. Повторное вмешательство должно быть проще, если на месте установлен стент с покрытием, а не стент без металлического покрытия.Основным недостатком является необходимость установки большого интродьюсера в плечевую или подключичную артерию.

Порядок установки дымохода

Антеградный висцеральный доступ получают при открытом обнажении подключичной, подмышечной или проксимальной плечевой артерий по отдельности или в комбинации, в зависимости от их диаметра и количества планируемых трансплантатов дымохода [8,9]. Помимо подмышечного доступа, обнажаются обе бедренные артерии. Авторы избегают размещения более одного футляра-сгибателя COOK (COOK Medical Inc.Блумингтон, Индиана, США) в одну подмышечную артерию. Когда требуются еще два дымохода, мы либо разрезаем контралатеральную подмышечную артерию, либо используем обращенный вниз перископический трансплантат, который вводится как минимум в одну почечную артерию. В качестве альтернативы, вместо выполнения разреза, чрескожный антеградный доступ к висцеральной / почечной артерии может быть получен с использованием одностороннего или двустороннего плечевого доступа.

Системная гепаринизация начинается после установки интродьюсеров. Через антеградные оболочки целевые почечные и висцеральные ветви канюлируются с использованием гидрофильных проводников длиной 260 см и катетера JB1 длиной 125 см (COOK Medical).После канюляции оболочки продвигаются коаксиально в отверстие целевой артерии. Мы предпочитаем заменять мягкий гидрофильный проводник на 260-сантиметровый J-образный провод Rosen 8 (COOK Medical). Если возможно, мы предпочитаем использовать саморасширяющиеся покрытые стенты ViaBahn (W. L. Gore Medical, AZ, США), которые продвигаются через оболочки в целевой ветвь сосуда. Если используются саморасширяющиеся покрытые стенты, дополнительные металлические стенты, расширяемые с помощью баллона, помещаются в ViaBahn для усиления стента для трубки.Затем из мест бедренного доступа продвигается эндотрансплантат основного тела и позиционируется обычным образом [10,11].

В частности, в США некоторые хирурги отдают предпочтение «самодельным» оконным проемам из-за отсутствия разветвленных устройств, изготовленных на заказ. По нашему опыту, этого можно добиться с помощью большинства эндотрансплантатов аорты, если уделять особое внимание тщательной перезагрузке трансплантатов [12]. Комбинацию трансплантатов дымохода и гребешка можно комбинировать в тех случаях, когда трансплантат с гребешком для верхней брыжеечной артерии и чревного ствола используется с двумя трансплантатами дымохода для почечных артерий.

Аневризмы торакоабдоминальной области: сэндвич-графты

Смертность и заболеваемость при открытой репарации аневризмы торакоабдоминальной аорты (ТААА) в большинстве центров все еще превышает 10%. Согласно литературным данным, очень мало центров, которые сообщают о показателях смертности и заболеваемости, которые ниже показателей осложнений, встречающихся в большинстве сосудистых отделений.

В качестве альтернативы открытой хирургии или при отсутствии имплантатов, изготовленных по индивидуальному заказу, можно использовать гибридные процедуры, чтобы избежать сердечного стресса, вызванного пережатием аорты [13].

Индивидуальные фенестрации в основном используются при юкстаренальных аневризмах или только для одной висцеральной артерии. В большинстве случаев TAAA используются эндотрансплантаты разветвленной аорты. Сообщалось об отличных результатах с фенестрированными эндотрансплантатами. Систематический обзор показал перфузию сосудов-мишеней у 97% пациентов в течение операционного периода и у 90% во время позднего наблюдения [14,15]. Разветвленные трансплантаты, включающие усиленные фенестрации, осевые ответвления или спиральные ответвления, все применялись с высоким уровнем технического успеха и обнадеживали краткосрочные и среднесрочные результаты, и, более того, их можно использовать для лечения всех типов TAAA.Однако возникают те же проблемы, что и с фенестрированными трансплантатами, что ограничивает их применимость: в настоящее время они не доступны в продаже, их нужно настраивать для каждого пациента, они требуют времени на изготовление, затраты более чем значительны, и требуется долгая кривая обучения. следовать для достижения хороших результатов. В качестве альтернативы цюрихская группа Lachat et al. использует длинные саморасширяющиеся трансплантаты ViaBahn, часто в сочетании с частичным удалением ветвей, для лечения TAAA. Когда доступ через дымоход занимает слишком много времени, легко доступные артерии обходятся с использованием открытой техники, при которой трансплантаты ViaBahn вводятся непосредственно в целевую артерию в сочетании с трансплантатами дымохода [16,17].

Для случаев TAAA была предложена другая концепция: «сэндвич стент-трансплантат» ( Рисунок 3 ). Это включает развертывание одного или нескольких стент-графтов внутри первого, который уже будет развернут [18]. Lobato et al. впервые описал методику решения проблемы с коротким стволом при TAAA I, II и III типов и TAAA типа IV с длинной шеей, а также при длинном расслоении аорты с вовлечением висцеральных артерий ( Рисунок 4 ). В настоящее время мы пролечили более 30 пациентов с помощью этой техники, модифицируя исходную, используя обращенные вниз перископические трансплантаты для почечных артерий (, рис. 5, ) [19–21].Технику сэндвича можно также использовать при изолированных аневризмах подвздошной артерии, когда длинная ветвь вводится во внутреннюю подвздошную артерию [22,23].

Рисунок 3. Принцип сэндвич-трансплантата. (A) Развертывание грудного стент-графта и висцеральных ветвей. (B) Размещение трансплантата раздвоенной брюшной аорты. (C) Стент-мостик для закрытия зазора между ветвями и стент-графтами.

Рис. 4. Компьютерная томографическая ангиограмма сэндвич-трансплантата с дымоходным трансплантатом внутри верхней брыжеечной артерии и обращенными вниз перископическими трансплантатами внутри почечных артерий. На иллюстрации показано развертывание стента, перекрывающего аорту, после установки стент-графта в грудной и брюшной отделах и реваскуляризации висцеральной артерии.

Рис. 5. Сэндвич-трансплантат для исключения торакоабдоминальной аневризмы. Длинное перекрытие трансплантатов Виабана между стентами аорты.

В этих случаях использовались только стандартные стент-графты. Техника аналогична удалению аневризмы разветвленным стент-графтом. Установка закрытых параллельных трансплантатов должна производиться через трансбрахиальный или трансаксиллярный доступ.При использовании параллельных саморасширяющихся трансплантатов длиной 10-15 см можно получить длинную зону перекрытия более 5–7 см между трансплантатами дымохода и аортальным стент-графтом. Можно предположить, что размещение трансплантата дымохода между двумя «сэндвич-» аортальными стент-графтами снижает любое трение и движение трансплантатов, которые могут вызвать быстрый тромбоз желобов между ними [24].

Этот метод может быть действенной альтернативой фенестрированному стент-графту в условиях неотложной помощи, когда больной сегмент труднодоступен из-за извилистости сосуда или когда нет времени ждать изготовления нестандартного фенестрированного или разветвленного устройства.Перспектива долговременной проходимости этих трансплантатов дымохода и перископа с максимальной длиной 15 см неизвестна. Хотя среднесрочные и краткосрочные результаты благоприятны, по-прежнему отсутствуют данные о долгосрочной проходимости и долговечности.

В частности, в TAAA доступ к дымоходу из трансбрахиального или подмышечного доступа является травматичным и требует много времени, поскольку требуется разрезание до четырех висцеральных ветвей для размещения 8 французских интродьюсеров. Техника перископа, по крайней мере, для почечных артерий, допускает трансфеморальный доступ и, если это возможно с точки зрения логистики, подход двух групп.

Требуемые технические навыки не менее требовательны, чем для любой оконной или разветвленной процедуры. Сложные эндоваскулярные вмешательства с использованием трансплантатов дымохода и перископов, например, в сочетании с техникой сэндвича, быстро набирают популярность. Во многих учреждениях они являются альтернативой изготовленным на заказ разветвленным устройствам, хотя их неохотно одобряют крупные производители эндопротезов, которые во многих случаях не уверены в будущей роли этих методов.Опубликованные на данный момент клинические серии демонстрируют приемлемые краткосрочные результаты, не уступающие разветвленным трансплантатам, изготовленным на заказ.

Хотя некоторые авторы различают эндопротечки типа I с низким и высоким потоком, по нашему опыту, в дуге аорты и при TAAA, это напрямую связано с зоной перекрытия между аортальными стент-графтами и дымоходными трансплантатами или перископами. В большинстве случаев длинная саморасширяющаяся ветка длиной 10–15 см обеспечивает эффективное уплотнение желобов.

Сэндвич-трансплантаты в сочетании с дымоходами или перископическими трансплантатами позволяют разместить аортальный стент-трансплантат в надпочечном сегменте аорты. Инфраренальная зона приземления менее 5 мм больше не имеет значения, когда зона уплотнения, как в разветвленном или фенестрированном трансплантате, переносится на надпочечный сегмент аорты.

Длина перископического трансплантата, особенно в случае сэндвич-трансплантатов, должна быть тщательно спланирована перед развертыванием мостовидного стента. На данный момент максимальная доступная длина составляет 15 см, при этом минимум 3–4 см находятся внутри целевого сосуда.Из-за часто изогнутой конфигурации при выборе длины аортального стента необходимо учитывать дополнительное укорочение.

Долгосрочная эффективность почечных перископических трансплантатов, направленных вниз, все еще неизвестна. Можно утверждать, что эти функции аналогичны илеоренальному шунтированию при абдоминальной процедуре удаления ветвей, когда ретроградный кровоток достаточен для поддержания перфузии органа, но в этих случаях используется 8-миллиметровый трансплантат из политетрафторэтилена или дакрона в отличие от трансплантата. эндотрансплантат 6 мм меньшего размера, используемый в случаях перископа.По нашему опыту, с более чем 18 обращенными вниз перископическими трансплантатами, которые были развернуты за последние 2 года, уровень проходимости 90% аналогичен таковому у дымоходных трансплантатов и существенно не отличается от наших гибридных случаев удаления ветвей.

Осторожность в отношении показаний при юкстаренальных или торакоабдоминальных аневризмах по-прежнему требуется, если эти методы не используются в симптоматических случаях или при разрыве аневризмы. До сих пор отсутствуют долгосрочные данные об эффективности параллельных трансплантатов.Трение, вызывающее микро- или макродвижение ткани всех трансплантатов, теоретически может вызвать разрыв ткани и эрозию трансплантата. Мы еще не знаем, следует ли регулярно укреплять саморасширяющиеся покрытые трансплантаты дымохода с помощью баллонных трансплантатов, чтобы избежать перекручивания и наоборот.

В отличие от разветвленного трансплантата, где, особенно при больших аневризмах, ветви «свободно плавают» в мешочке аневризмы под влиянием сердечного цикла, а также дыхательных движений, сэндвич-техника, при которой параллельные трансплантаты находятся в Фиксированное положение между двумя аортальными стент-графтами должно обеспечивать более стабильное положение коаксиальных трансплантатов.

Интраоперационный контроль качества различных трансплантатов дымохода имеет важное значение: проволока в параллельных саморасширяющихся трансплантатах остается на месте до конца процедуры. Это позволяет проводить селективную ангиографию всех ветвей и, при необходимости, измерять давление. В тех случаях, когда есть перегиб трансплантата, для улучшения долгосрочной проходимости может быть выполнено армирование саморасширяющимся стентом. Кроме того, необходимо проводить ингибирование тромбоцитов аспирином и клопидрогелем в течение как минимум 3 месяцев.

Дуга аорты

Замена дуги аорты требует искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. Несмотря на все технические усовершенствования, это все еще сложная кардиологическая процедура со значительной заболеваемостью и смертностью. Побочные эффекты глубокой гипотермии, особенно у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, часто продлевают пребывание в отделении интенсивной терапии и в больнице. Альтернативой стали менее инвазивные процедуры, такие как эндоваскулярное исключение аневризмы с удалением ответвлений или без него.

В настоящее время для эндоваскулярного лечения аневризм дуги аорты чаще всего используется гибридный подход с хирургическим удалением разветвлений с помощью шейного или стернотомического воздействия.

Частичное или полное эндоваскулярное удаление разветвлений дуги аорты с использованием параллельных трансплантатов для всех открытых надаортальных сосудов может расширить и упростить применение эндоваскулярных методов лечения аневризм дуги аорты. Это альтернативный минимально инвазивный вариант «эндодебетвления» дуги аорты, который может заменить транспозицию шейки матки или шунтирование, исходящее от восходящей аорты к одной или нескольким ветвям через срединную стернотомию.Этот эндоваскулярный метод можно комбинировать со стандартными стандартными стент-графтами для лечения поражений с неадекватными зонами фиксации в дуге аорты и проксимальных восходящих аневризмах грудной клетки. Когда пациент не подходит для открытой операции, требуются проксимальные удлинения в сочетании с параллельными трансплантатами в левой общей сонной артерии и, при необходимости, в безымянной артерии. У этих пациентов параллельные трансплантаты заходят далеко в зону 0 дуги аорты ( Рисунок 6 ). Более проксимальные трансплантаты размещаются внутри присоединяющейся аорты рядом с синус-трубчатым переходом; Очень важны катетерные навыки, позволяющие прохождение эндотрансплантата в левый желудочек через аортальный клапан [25].

Рисунок 6. Эндопротезирование дуги аорты. (A) Тотальное эндоваскулярное эндодебетворирование у пациента с аневризмой дуги аорты. (B) Дымоходные трансплантаты во всех надаортальных ветвях.

Технические детали эндодефрагмента дуги аорты

Трансплантаты ViaBahn длиной 10–15 см помещаются в дугу аорты до тех пор, пока кончик трансплантата не достигнет восходящей аорты. В зависимости от протяженности аневризмы кончик трансплантата ViaBahn помещается рядом с синус-канальцевым соединением и аортальным клапаном после коронарной ангиографии.При необходимости в устье коронарных артерий вводят проволоку. Повторная ангиография и чреспищеводная эхокардиография исключают обструкцию коронарных артерий или аортального клапана. Следует использовать специальные стент-графты исключительно для восходящей аорты, чтобы избежать закупорки аортального клапана оголенными пружинами эндотрансплантата.

Перед установкой параллельных трансплантатов эндотрансплантат аорты продвигается трансфеморально в дугу аорты. При необходимости проводник 0,035-Лундерквиста вводится через аортальный клапан в левый желудочек.Сначала развертывается аортальный стент-графт, а затем и параллельные трансплантаты. Укрепление параллельных трансплантатов саморасширяющимися стеновыми стентами должно выполняться при пересечении параллельного трансплантата с дугой аорты. После развертывания аортального стент-графта и костного трансплантата необходимо выполнить баллонирование костного трансплантата [26].

Вызов дуги аорты

Одно- и двухствольные трансплантаты дымохода используются все чаще не только в нашем учреждении.Среднесрочные и краткосрочные результаты кажутся многообещающими, хотя у нас нет данных о долгосрочной проходимости и стойкости, а данные, которые у нас есть, в основном взяты из отчетов о клинических случаях, включающих только нескольких пациентов [27]. Как описано ранее, смещение материала тромба может быть серьезной проблемой у этих пациентов с сильно пораженной дугой аорты. У пациентов с повышенным риском церебральной эмболии, пережатия сонной артерии и церебральной перфузии с помощью бедренного шунтирования мы предпочитаем оксигенатор и роликовый насос.Это может измениться в будущем с появлением новых фильтрующих устройств, изначально предназначенных для предотвращения эмболизации во время восстановления трансфеморального аортального клапана.

Из нашего опыта работы с трансплантатами из дымохода в брюшной аорте мы знаем, что эндопротекания типа I можно избежать только тогда, когда трансплантат проходит параллельно эндопротезу на большом расстоянии не менее 7 см.

Хотя использовались только стандартные трансплантаты, описанная техника все еще сложна и может выполняться только под общим наркозом.Обе общие сонные артерии и с обеих сторон подмышечные артерии должны быть обнажены.

Описаны альтернативные методы, такие как фенестрация in situ и установка фенестрированных трансплантатов или разветвленных трансплантатов [27]. Выравнивание фенестрированных или разветвленных трансплантатов требует, особенно у пациентов с готической дугой и искривленной нисходящей аортой, отличной маневренности для получения соприкосновения ветвей или фенестров, смежных с исходными церебральными сосудами. В будущем будут представлены новые продукты с меньшими профилями и стяжками, уменьшающими диаметр.

Из-за короткого периода наблюдения у нас нет данных о возможных побочных эффектах, таких как коррозия на участке границы между параллельным трансплантатом и эндотрансплантатом аорты [28–30].

Текущие исследования

Имеется лишь несколько отчетов, описывающих среднесрочные результаты параллельной прививки, и ни одного с долгосрочными результатами. Bruen et al. опубликовали одну из первых публикаций с большей серией пациентов — опубликовали результаты у 21 пациента с юкстаренальными аневризмами аорты.Сообщенный результат, включая 30-дневную летальность, был идентичен группе пациентов с открытой пластикой. Была одна бессимптомная окклюзия стента верхней брыжеечной артерии и частичная компрессия стента второй верхней брыжеечной артерии, потребовавшая баллонной ангиопластики. Первичная проходимость составила 84% через 12 месяцев без эндопротечки I типа [11]. В другой более крупной серии Donas et al. сравнили свои результаты с трансплантатами дымохода, расширяемыми баллоном, с результатами группы из Цюриха, которая использовала саморасширяющиеся трансплантаты ViaBahn во всех своих случаях [31].В первом центре пролечено 37 пациентов, во второй — 35. Относительно используемого стента разницы не было. Степень успеха сохранения целевого сосуда составила 97% для группы стентов, расширяемых баллоном, и 100% для группы саморасширяющихся стентов. В группе саморасширения было пять периоперационных эндопротечек типа Ia с низким потоком, но только одна из них была стойкой через 1 год и потребовала лечения с использованием манжеты. Летальность составила 0% в обеих группах. Следует отметить вывод авторов о том, что более двух трансплантатов дымохода могут вызвать утечку и ослабить проксимальное уплотнение [31,32].Имеются отдельные сообщения о хороших результатах после заполнения желобов между дымоходами жидким эмболизирующим материалом, таким как Onyx® (ev3 Neurovascular, Калифорния, США).

Правильный размер аортального стент-графта и дымоходов — еще один вопрос, заслуживающий обсуждения: Lachat предложил эллиптическую модель для расчета соответствующего диаметра стент-графта [31]. Согласно этой модели, диаметр стент-графта для процедуры с двумя дымоходами должен быть равен окружности эллипса, с большим диаметром (A), равным сумме диаметра аорты плюс диаметры дымоходных трансплантатов, и малый диаметр (B) равен диаметру аорты (A + B) / 2.Другой и более простой способ — увеличить размер трансплантата на 20–30% [33].

Долговечность дымоходных трансплантатов неясна. Можно предположить, что они будут работать аналогично большинству разветвленных или оконных устройств.

Теоретически трансплантат дымохода нарушает герметизацию эндотрансплантата аорты, создавая желоб между трансплантатом аорты и стенкой сосуда. В долгосрочной перспективе это может быть преимуществом сэндвич-трансплантатов, когда дымоход находится в прямом контакте с эндотрансплантатом, устраняя желоб между стенкой аорты и брюшным или грудным стент-трансплантатом.

Любое нарушение радиальной силы трансплантата аорты исключается. Вся концепция трансплантатов дымохода, особенно для исключения юкстаренальных аневризм, зависит от тромбоза желобов между параллельными трансплантатами и аортальным стент-графтом. Следует подчеркнуть важность длинных желобов и дымоходов, поскольку это, вероятно, один из наиболее важных факторов, способствующих герметизации [34].

Заключение

Эндоваскулярное восстановление в условиях неблагоприятной анатомии было в центре внимания многих исследований за последнее десятилетие и является постоянно развивающейся областью.Готовый аортальный стент-трансплантат для исключения юкстаренальных аневризм в настоящее время проходит клинические испытания. Разветвленный эндотрансплантат, который можно использовать у двух третей пациентов с торакоабдоминальными аневризмами, находится на горизонте, хотя его появление на рынке все еще неясно [35,36].

В этом обзоре описаны альтернативные методы лечения сложных аневризм. Хотя они технически осуществимы при низкой заболеваемости и смертности, надежные данные, подтверждающие их использование, отсутствуют.Данные о долговечности и проходимости судна-мишени еще предстоит определить. Проблемы, особенно в дуге аорты и TAAA, в настоящее время делают параллельные трансплантаты привлекательной альтернативой другим эндоваскулярным методам или открытым хирургическим процедурам [37].

Краткое содержание

▪ Параллельные трансплантаты или трубки могут использоваться выборочно для увеличения проксимальной зоны приземления при юкстаренальных аневризмах. Трансплантат дымохода может проходить параллельно аортальному стент-графту или в конфигурации перископа с ретроградной перфузией целевого органа.

▪ При аневризмах торакоабдоминальной аорты предпочтительны сэндвич-трансплантаты: в этих случаях дымоходный трансплантат помещается между двумя стент-графтами аорты, что усиливает стабилизацию ветвей. Это особенно важно для арки с ее высокой скоростью и напряжением сдвига. Хотя доля утечек типа I из-за желобов между трансплантатами, вероятно, выше по сравнению с окончатыми или разветвленными устройствами, изготовленными на заказ, почти во всех случаях они быстро герметизируются без необходимости дополнительных вмешательств.

▪ Пока еще не вынесен вердикт, являются ли эти методы временными или они будут частью эндоваскулярного арсенала при эндопротезировании аорты. Основной проблемой при сложном исключении эндотрансплантата аорты по-прежнему является отсутствие готовых трансплантатов. Изготовленные на заказ трансплантаты по-прежнему связаны со значительными затратами и длительным производством. До сих пор методы дымохода — единственный способ вылечить неотложные случаи с доступными в настоящее время трансплантатами. Готовые трансплантаты с оконными проемами или ветвями находятся на горизонте, но все же пройдет некоторое время, прежде чем они появятся на рынке в целом.А до тех пор методы работы с дымоходом останутся в силе, особенно в экстренных случаях и в случаях разрыва.

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Авторы не имеют никакого отношения или финансового участия в каких-либо организациях или организациях, имеющих финансовую заинтересованность или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи. Сюда входят трудоустройство, консультации, гонорары, владение акциями или опционами, свидетельские показания экспертов, полученные или находящиеся на рассмотрении гранты или патенты, или гонорары.

При создании этой рукописи не использовались письменные помощники.

Список литературы

1. Гринберг Р.К., Клер Д., Шривастава С. и др. Следует ли предлагать пациентам со сложной анатомией эндоваскулярное лечение аневризмы? J. Vasc. Surg. 38, 990–996 (2003).
2. Гринберг Р.К., Штернберг В.С. III, Макарун M и др. Промежуточные результаты многоцентрового исследования в США пластики фенестрированного эндотрансплантата при юкстаренальных аневризмах брюшной аорты. J. Vasc. Surg. 50, 730–737 (2009).
3. Гринберг Р., Иглтон М., Мастраччи Т. Разветвленные эндотрансплантаты для торакоабдоминальной области. аневризмы. J. Thorac. Кардиоваск. Surg. 140 (Приложение 6), S171 – S178 (2010).
4. Орландер Т., Сонессон Б., Иванцев К., Реш Т., Диа Н., Малина М. Дымоходный трансплантат: метод сохранения или спасения сосудов ветви аорты в зонах герметизации стент-графта. J. Endovasc. Ther. 15, 427–432 (2008).
5. Criado FJ. Чрескожный метод сохранения проходимости ветвей дуги во время торакальной эндоваскулярной пластики аорты (TEVAR): ретроградная катетеризация и стентирование. J. Endovasc. Ther. 14, 54–58 (2007).
6. Ricci C, Ceccherini C, Leonini S et al. Двойной почечный костный трансплантат с использованием только бедренного доступа. J. Cardiovasc. Surg . (Турин) 52, 93–97 (2011).
7. Ларзон Т., Элиассон К., Грубер Г. Техника верхней фенестрации при имплантации стента при заболеваниях аорты со средним периодом наблюдения. J. Cardiovasc. Surg. (Турин) 49, 317–322 (2008).
8. Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. Дымоходный трансплантат — простой метод эндоваскулярного восстановления сложных аневризм юкстаренальной брюшной аорты у пациентов без лечения. Кат. Кардиоваск. Интерв. 75, 1111–1115 (2010).
9. Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schnieder DB, Rapp JH, Chuter TAM. Исход почечного стентирования для перекрытия почечной артерии при эндоваскулярной пластике аневризмы. J. Vasc. Surg. 49, 1100–1106 (2009).
10. Criado FJ, McKendrick C, Criado FR. Технические решения распространенных проблем в TEVAR: управление доступом и ветвями аорты. J. Endovasc. Ther . 16 (Приложение 1), I63 – I79 (2009).
11. Брюн KJ, Физор JR, Дэниэлс JM, Бек WA, Ли WA.Эндоваскулярная техника дымохода в сравнении с открытой пластикой юкстаренальных и надпочечных аневризм. J. Vasc. Surg. , 53 (4), 895–904 (2011).
12. Oderich GS, Ricotta JJ. Модифицированные фенестрированные стент-графты: конструкция устройства, модификации, имплантация и текущие применения. Перспектива. Васк. Surg. Эндоваск. Ther. 21, 157–167 (2009).
13. Quinones-Baldrich W, Jimenez JC, DeRubertis B, Moore WS. Комбинированный эндоваскулярный и хирургический доступ (CESA) к патологии торакоабдоминальной аорты: 10-летний опыт. J. Vasc. Surg. 49, 1125–1134 (2009).
14. Haulon S, Amiot S, Magnan PE et al. Association Universitaire de Recherche en Chirurgie vasculaire (AURC).
15. Анализ французского многоцентрового опыта применения эндотрансплантатов фенестрированного аорты: среднесрочные результаты. Ann. Surg. 251, 357–362 (2010).
16. Verhoeven EL, Vourliotakis G, Bos WT et al. Фенестрированная трансплантация стента при аневризме брюшной аорты с короткой шейкой и юкстаренальной аорты: 8-летний опыт работы в одном центре. Eur. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 39, 529–536 (2010).
17. Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D et al. Полная эндоваскулярная реваскуляризация почечной и висцеральной артерии и исключение разрыва аневризмы торакоабдоминальной аорты IV типа. J. Endovasc. Ther. 17, 216–220 (2010).
18. Pecoraro F, Pfammatter T, Mayer D et al. Множественные перископические трансплантаты и трансплантаты дымохода для лечения разрывов торакоабдоминальных и околопочечных аневризм аорты с короткими дистальными отделами шейки. J. Vasc. Surg. 51, 1293–1296 (2011).
19. Лобато А. Представляем методику «сэндвича» в качестве альтернативы в лечении TAAA. Представлен по адресу: First International Курс сосудистой хирургии . Грамаду, Бразилия, 12 мая 2011 г. 19 Кетельсен Д., Календер Г., Хойшмид М. и др. Эндоваскулярное лечение аневризмы с использованием метода обратной трубы у пациента с синдромом Марфана с разрывом хронического расслоения типа B. Cardiovasc.Интерв. Радиол. , 34, 1080–1084 (2011).
20. Ричардсон С., Попори Р.К., Пичел А.С., Фаркухарсон Ф., Серрачино-Инглотт Ф. Разрыв аневризмы торакоабдоминальной аорты, управляемой эндоваскулярно с использованием техники телескопирования дымохода. Ann. Васк. Surg. 25 (3), 384.e1 – e4 (2011).
21. Schlosser FJ, Aruny JE, Freiburg CB, Mojibian HR, Sumpio BE, Muhs BE. Дымоход — это экстренно доступное эндоваскулярное решение при разрыве аневризмы висцеральной аорты. J. Vasc.Surg. 53, 1386–1390 (2011).
22. Yoshida Rde A, Yoshida WB, Kolvenbach R, Vieira PR. Модифицированная методика «сэндвич стент-трансплантат» для лечения изолированной аневризмы общей подвздошной артерии у пациента с синдромом Марфана. Ann. Васк. Surg. 26 (3), 419.e7 – e9 (2012).
23. Yoshida Rde A, Yoshida WB, Kolvenbach R, Pinter L, Vieira PR. Ретроградное эндоваскулярное лечение внутренней аневризмы подвздошной кости у пациента с синдромом Марфана. Сосудистые 18 (4), 235–241 (2010).
24. Колвенбах Р.Р., Йошида Р., Пинтер Л., Чжу Ю., Линь Ф. Срочное эндоваскулярное лечение торако-абдоминальных аневризм с использованием сэндвич-техники и трансплантатов дымохода — техническое описание. Eur. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 41 (1), 54–60 (2011).
25. Колвенбах Р.Р., Кармели Р., Пинтер Л.С. и др. Эндоваскулярное лечение патологии восходящей аорты. J. Vasc. Surg. , 53 (5), 1431–1437 (2011).
26. Yoshida RA, Kolvenbach R, Yoshida WB, Wassijew S, Schwierz E, Lin F.Тотальное эндоваскулярное удаление ветвей дуги аорты. Eur. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 23 627–630 (2011).
27. Сонессон Б., Реш Т., Аллерс М., Малина М. Эндоваскулярное протезирование тотальной дуги аорты с помощью in situ. Техника фенестрации стент-графта. J. Vasc. Surg. 49, 1589–1591 (2009).
28. Gehringhoff B, Torsello G, Pitoulias GA, Austermann M, Donas KP. Применение костных трансплантатов при патологиях дуги аорты с вовлечением надаортальных ветвей. Дж.Эндоваск. Ther . 18 (5), 650–655 (2011).
29. Болдуин ZK, Chuter TAM, Hiramoto JS, Reilly LM, Schneider DB. Техника двойного ствола для эндоваскулярного исключения аневризмы дуги аорты без стернотомии. J. Endovasc. Ther. 15, 161–165 (2008).
30. Criado FJ. Чрескожный метод сохранения проходимости ветвей дуги во время торакальной эндоваскулярной пластики аорты (TEVAR): ретроградная катетеризация и стентирование. J. Endovasc. Ther. 14, 54–58 (2007).
31. Donas KP, Pecoraro F, Torsello G et al. Использование закрытых дымоходных стентов при патологиях околопочечной аорты является безопасным и выполнимым с превосходной проходимостью и низкой частотой эндопротекания. J. Vasc. Surg. 55, 659–665 (2012).
32. Донас К.П., Торселло Г., Аустерманн М. и др. Использование абдоминальных костных трансплантатов возможно и безопасно: краткосрочные результаты. J. Endovasc. Ther. 17, 589–593 (2010).
33. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP.Технические аспекты, текущие показания и результаты трансплантата дымохода при аневризмах юкстаренальной аорты. J. Vasc. Surg. 53, 1520–1527 (2011).
34. Бакояннис С.Н., Экономопулос К.П., Георгопулос С. и др. Фенестрированные и разветвленные эндотрансплантаты для лечения аневризм торакоабдоминальной аорты: систематический обзор. J. Endovasc. Ther. 17, 201–209 (2010).
35. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Manning B et al. На пути к готовому фенестрированному эндотрансплантату для лечения аневризм брюшной аорты с короткой шейкой: анализ текущего морфологического разнообразия трансплантата. J. Endovasc. Ther. 17, 78–85 (2010).
36. Park KH, Hiramoto JS, Reilly LM, Sweet M, Chuter TA. Вариации формы и длины ветвей стент-графта торакоабдоминальной аорты: значение стандартных готовых компонентов. J. Vasc. Surg. 51, 572–576 (2010).
37. Колвенбах Р. Роль перископов и дымоходов в сложных случаях аневризмы. J. Endovasc. Ther. 18 (5), 661–665 (2011).

трубок, дымоходов, перископов, окон и разветвленных эндотрансплантатов

Cardiovasc Diagn Ther.2018 Apr; 8 (Дополнение 1): S175 – S183.

, ¹ , ¹ , ¹ , ² , ³ , ¹ и ¹

Kartik Kansagra

¹ Kaiser Permanente Los Angeles, CA Medical Center, CA , США;

Джозеф Канг

¹ Медицинский центр Kaiser Permanente, Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния, США;

Мэтью-Цар Таон

¹ Медицинский центр Kaiser Permanente, Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния, США;

Суврану Гангули

² Отделение интервенционной радиологии, Массачусетская больница общего профиля, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США;

Рипал Ганди

³ Отделение сосудистой и интервенционной радиологии, Институт сердца и сосудов Майами, Майами, Флорида, США

Джордж Ватакенчерри

¹ Медицинский центр Kaiser Permanente Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния, США;

Куонг Лам

¹ Медицинский центр Kaiser Permanente, Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния, США;

¹ Медицинский центр Kaiser Permanente, Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния, США;

² Отделение интервенционной радиологии, Массачусетская больница общего профиля, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США;

³ Отдел сосудистой и интервенционной радиологии, Институт сердечно-сосудистых заболеваний Майами, Майами, Флорида, США

Автор, ответственный за переписку.

Вклады : (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: С. Гангули, Г. Ватакенчерри, Ч. Лам; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: K Kansagra, J Kang, MC Taon, C Lam; (IV) Сбор и сбор данных: K Kansagra, J Kang, MC Taon, C Lam; (V) Анализ и интерпретация данных: K Kansagra, J Kang, MC Taon; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы.

Для корреспонденции: Kartik Kansagra, MD.Сосудистый и интервенционный специалист, Медицинский центр Kaiser Permanente в Лос-Анджелесе, 4867 Sunset Blvd, Los Angeles, CA , США. Электронная почта: [email protected].

Поступило 20.07.2017; Принято 23 августа 2017 г.

Copyright 2018 Cardiovascular Diagnosis and Therapy. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Анатомия аневризм аорты от проксимального отдела шейки до сосудов доступа может создавать технические проблемы для эндоваскулярного восстановления.Более 30% пациентов с аневризмами брюшной аорты (АБА) имеют неподходящую морфологию проксимального отдела шейки для эндоваскулярного восстановления. Анатомия, которая считается непригодной для традиционной трансплантации инфраренального стента, включает короткие или отсутствующие шеи, изогнутые шеи, конические шеи или большие шеи, размер которых превышает доступный для существующих стент-графтов. Для решения этих проблем был разработан ряд передовых эндоваскулярных методик и устройств, каждое из которых имеет уникальные преимущества и недостатки. К ним относятся процедуры подводного плавания, такие как дымоходы, перископы и методы сэндвича; Фенестрированные эндотрансплантаты «домашнего изготовления» или «на заднем столе», а также изготовленные по индивидуальному заказу оконные эндопротезы; а совсем недавно врач модифицировал разветвленные устройства.Кроме того, новые устройства в исследуемом трубопроводе, такие как стандартные фенестрированные стент-графты, разветвленные стент-графты, устройства с более низким профилем и новые конструкции уплотнений, могут решить многие из вышеупомянутых проблем. Лечение аневризм аорты продолжает развиваться, расширяя популяцию пациентов, которым можно лечить эндоваскулярный подход. По мере развития технологий растет и количество сложных анатомий аорты, которые берут на себя эндоваскулярные специалисты, что еще больше расширяет границы в области восстановления аорты.

Ключевые слова: Аневризма брюшной аорты (ААА), эндоваскулярный, шноркель, фенестрированный, разветвленный эндотрансплантат

Введение

Эндоваскулярное лечение аневризмы (EVAR) произвело революцию в лечении аневризм брюшной аорты (ААА). Множественные рандомизированные исследования показали, что EVAR имеет более низкие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с открытым хирургическим лечением AAA в раннем периоперационном периоде. Испытания EVAR 1 и DREAM показали, что оба метода эквивалентны через 2 года (1,2).Однако 15-летние данные EVAR 1 показывают, что через 8 лет как общая смертность, так и смертность, связанная с аневризмой, были выше в группе EVAR, чем в группе открытой пластики. Через 8 лет общая смертность составила 53% в группе EVAR и 46% в группе открытой репарации (P = 0,048). Смертность, связанная с аневризмой, составила 5% в группе EVAR и 1% в группе открытой пластики (P = 0,0064) (3). Эта повышенная смертность была связана с длительным увеличением мешка аневризмы в группе EVAR по сравнению с группой открытой пластики, что подчеркивает важность длительного наблюдения за пациентом.Тем не менее, EVAR остается жизнеспособным вариантом для большинства пациентов с AAA.

Технические проблемы

Анатомия аневризмы от проксимального отдела шейки до сосудов доступа может создавать технические проблемы для эндоваскулярного восстановления. Более 30% пациентов с АБА имеют морфологию проксимального отдела шеи, не подходящую для традиционного эндоваскулярного восстановления (4-7). Анатомия, которая считается непригодной для традиционной трансплантации инфраренального стента, включает короткие или отсутствующие шеи, изогнутые шеи, конические шеи или большие шеи, размер которых превышает доступный для существующих стент-графтов.

Для решения этих проблем был разработан ряд передовых эндоваскулярных методик и устройств. К ним относятся процедуры подводного плавания, такие как дымоходы, перископы и методы сэндвича; Фенестрированные эндотрансплантаты «домашнего изготовления» или «на заднем столе», а также изготовленные по индивидуальному заказу оконные эндопротезы; а совсем недавно врач модифицировал разветвленные устройства. Кроме того, исследуются новые устройства на стадии разработки, такие как стандартные фенестрированные стент-графты, разветвленные стент-графты, устройства с более низким профилем и новые конструкции уплотнений, которые могут решить многие из вышеупомянутых проблем.

При стандартном эндоваскулярном восстановлении аневризм аорты может возникнуть ряд технических проблем. Тщательное изучение предоперационной визуализации имеет решающее значение при планировании этих процедур и предупреждении этих потенциальных трудностей. Оценка проксимального отдела шейки на предмет длины, диаметра, кальцификации, тромба и степени изгиба часто является первым шагом в процессе планирования. Оценка сосудов доступа является абсолютной необходимостью для определения того, смогут ли артерии пациента приспособиться к большим оболочкам и устройствам.Это также определит, возможен ли чисто чрескожный доступ, необходимо ли разрезание бедренной кости или хирургический канал для доставки устройства. В последнее время разработка симуляторов и 3D-печать позволили специалистам репетировать процедуры, используя загруженные пациентом исследования изображений (8). Более того, одним потенциально сложным этапом эндоваскулярного лечения аневризмы аорты является канюляция контралатеральных ворот. Знание анатомии аневризмы пациента и планирование размещения контралатеральных ворот в просвете аневризмы облегчат катетеризацию.Иногда для успешной канюляции ворот могут потребоваться различные проволоки и катетеры. В редких случаях может потребоваться фиксация проволоки либо из ипсилатерального доступа, либо из плечевого доступа.

Техника подводного плавания и дымохода

Методы «подводного плавания» или «дымохода» (так называемые Ch-EVAR) описывают размещение покрытого стента в ответвлении сосуда с проксимальной частью стента, выступающей над проксимальным краем главного аорты. стент-графт (). Этот метод позволяет более проксимально разместить стент-трансплантат аорты в грудном отделе с короткой шеей или AAA, сохраняя при этом перфузию внутренних органов и почек.Первоначально Ch-EVAR был описан как спасательная процедура, когда почечные артерии были непреднамеренно закрыты во время обычного EVAR (9). Ограничения метода Ch-EVAR включают потерю соприкосновения стенок с образованием желобов, увеличивающих вероятность эндопротекания 1-го типа. Кроме того, стенты дымохода могут перегибаться, сжиматься или закупориваться.

Восемьдесят пять лет М, в анамнезе пролечена аневризма инфраренальной брюшной аорты с растущим мешком. Пациенту выполнено успешное восстановление эндопротечки типа 1а с помощью Aptus ^TM Heli-FX ^TM EndoAnchor ^TM (Medtronic Inc, Саннивейл, Калифорния, США).Однако при последующем обследовании у пациента продолжался рост мешочка. (A, B) Пациенту выполнено проксимальное расширение зоны пломбирования с одновременным стентированием левой почечной артерии каминной техникой.

Однако процедура превратилась в безопасный и эффективный вспомогательный метод для восстановления аневризм брюшной полости и торакоабдоминальной аневризмы с неподходящей анатомией. Процедура включает получение доступа как к основному устройству аорты, так и к целевым почечным или висцеральным артериям для устройства дымохода.Для этого часто требуется двусторонний доступ к бедренной артерии для основного аортального устройства, односторонний или двусторонний доступ руки или хирургический канал для облегчения катетеризации почечных и / или висцеральных артерий. Следовательно, точное предоперационное планирование имеет решающее значение для определения планируемой зоны уплотнения и определения ответвлений сосудов, которые должны быть покрыты основным стент-графтом.

Существует несколько вариантов выполнения Ch-EVAR, но общая стратегия остается той же. В ответвление сосуда, подлежащего стентированию, вводят канюлю из доступа руки и продвигают оболочку от 6 до 8 F в сосуд.Благодаря этому продвигается расширяемый баллоном или саморасширяющийся покрытый стент. Затем основное аортальное устройство выводится из обычного бедренного доступа и развертывается через оболочки висцеральных сосудов. Затем стент-графт дымохода можно отрегулировать по мере необходимости, а затем развернуть. Формовочные баллоны одновременно надуваются в основном стент-графте аорты и стенте дымохода, как воздушный шар для поцелуя. Доступ по проводнику следует поддерживать до тех пор, пока не будет развернута оставшаяся часть стент-графта аорты и пока не будут выполнены завершающие ангиограммы.

Техника «гипогастральной трубки» аналогичным образом включает размещение покрытого стента параллельно устройству подвздошной конечности для сохранения перфузии в гипогастральную артерию с целью расширения зоны дистального уплотнения в коротких общих подвздошных артериях или в случаях аневризм общих подвздошных артерий ( ). Этот метод может выполняться с обеих сторон или после эмболизации одной из подъязычных артерий. Цель этой методики — снизить риск осложнений в результате двусторонней эмболизации гипогастральной артерии, таких как некроз ягодиц, ишемия кишечника и неврологические нарушения.

Шестьдесят пять лет М с малой инфраренальной аневризмой и большой двусторонней аневризмой общей подвздошной артерии, которому было выполнено эндоваскулярное восстановление с помощью метода снорклинга гипогастрия. (A) Объемная визуализация предоперационной КТ демонстрирует двусторонние аневризмы общей подвздошной артерии и небольшую инфраренальную аневризму; (B, C) точечные изображения внутри процедуры демонстрируют эндоваскулярное восстановление аорты с использованием эндотрансплантата Endologix AFX ^® (Endologix Inc, Ирвин, Калифорния, США) в сочетании с подводным плаванием двусторонних гипогастральных артерий с использованием стентов Gore ^® Viabahn ^® . для сохранения гипогастрального кровотока; (D) КТ через 1 месяц после операции на уровне двусторонних аневризм общей подвздошной артерии демонстрирует параллельную ориентацию стент-графтов.ААА, аневризмы брюшной аорты.

Вопрос о том, обеспечивает ли использование расширяемых баллоном дымоходных стентов большую проходимость по сравнению с саморасширяющимися дымоходными стентами, остается предметом обсуждения. В то время как стенты, расширяемые баллоном, обеспечивают большую радиальную силу и рентгенографическую видимость, саморасширяющиеся стенты обеспечивают повышенную гибкость. Одно небольшое исследование показало повышенную тенденцию к эндопротечке типа I при использовании саморасширяющихся стентов по сравнению со стентами, расширяемыми баллоном, но без разницы в техническом успехе или проходимости во время последующего наблюдения (10).Кроме того, использование стентов из чистого металла может быть адекватным, когда доступен минимальный герметизирующий сегмент чуть ниже стента дымохода, например, в шейке конической формы. Однако во всех других случаях покрытые стенты выглядят лучше с точки зрения герметичности (11).

Было показано, что метод Ch-EVAR применим при лечении аневризм со сложной анатомией шеи с хорошими результатами (12-14). Регистр Pericles ретроспективно рассмотрел и проанализировал 898 трансплантатов дымохода у 517 пациентов, получавших Ch-EVAR с 2008 по 2014 год.При среднем периоде наблюдения 17,1 месяца первичная проходимость составила 94%, вторичная проходимость — 95,3%, а общая выживаемость пациентов составила 79%. Интраоперационная эндопротечка типа Ia была отмечена у 41 (7,9%) пациента, и последующие изображения показали разрешение у всех этих пациентов, кроме 2. Реестр также предположил, что эндопротечки типа Ia можно свести к минимуму, используя зону приземления не менее 20 мм. Кроме того, большинство эндопротечек типа Ia, обнаруженных во время операции, разрешилось с помощью длительного надувания баллона для поцелуев или дополнительного наложения манжеты (15).

Метод перископа или обратного канала

Методика «перископа» или «обратного канала» описывает размещение покрытого стента ниже дистального края основного стент-графта аорты. Это способствует расширению дистальной зоны уплотнения при торакоабдоминальных или брюшных аневризмах.

Сэндвич-метод

Сэндвич-метод включает размещение покрытого стента между двумя компонентами основного тела аорты для поддержания перфузии боковых ветвей в среднем положении трансплантата.Описаны новые подходы с использованием комбинации костных трансплантатов и перископов с или без сэндвича трансплантатов с мостовидным протезом при лечении торакоабдоминальных аневризм (TAAA) (16).

Фенестрированные стент-графты

Фенестрированные стент-графты предлагают уникальное решение при аневризмах юкстаренальной аорты для предотвращения протекания проксимальных эндопротечек, миграции стент-графта и последующего разрыва аневризмы. Рентгеноконтрастные маркеры очерчивают оконные проемы, гребешки и отмечают переднее и заднее положение стент-графта для облегчения точного позиционирования и канюляции.Предварительная канюляция сосудов ветви аорты проволокой перед доставкой устройства может быть выполнена для выравнивания трансплантата перед развертыванием стента. После развертывания окончатого устройства почечная и висцеральная ветви канюлируются для доставки покрытых стентов в ветви артерий. Для этого в контралатеральном доступе к паху продвигаются большие влагалища, а в ответвленные сосуды — параллельные меньшие влагалища. В наших учреждениях мы используем оболочку Gore ^® Dryseal (W.L. Gore, Флагстафф, Аризона, США) для облегчения доставки параллельных интродьюсеров Cook ^® Ansel II (Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США), которые продвигаются в почечные артерии. Покрытые баллонными расширяемыми стентами Atrium iCast ^TM (Atrium Medical, Hudson, NH, USA) или Gore ^® VBX (W. L. Gore, Flagstaff AZ, США) доставляются в почечные артерии и затем расширяются. После этого следует установка дистального раздвоенного стент-графта и подвздошных расширений по мере необходимости.

Преимуществом фенестрированных эндопротезов является отсутствие желобов, образованных трансплантатами из дымохода, что снижает вероятность эндопротечек 1-го типа. В настоящее время изготовление индивидуализированных оконных устройств требует нескольких недель, и поэтому они не доступны сразу в острой ситуации. «Стандартные» фенестрированные трансплантаты в настоящее время находятся в разработке и помогут смягчить этот недостаток. В качестве временного решения многие врачи приняли решение создавать фенестрации и гребешки на трансплантатах основной части тела ().

Семьдесят лет F с парависцеральной аневризмой, подвергшейся двухэтапной эндоваскулярной пластике с помощью модифицированного врачом фенестрированного эндоваскулярного устройства Cook ^® Zenith ^® Alpha ^TM . (A) Рентгеноскопическое изображение демонстрирует успешную канюляцию SMA и правой почечной артерии через фенестрации, созданные врачом. Каждое фенестрирование обозначено рентгеноконтрастным маркером для визуализации при рентгеноскопии. Следует отметить, что левая почечная фенестрация не выровнялась должным образом, что сделало канюлю ранее установленного левого почечного стента iCAST ^TM (Atrium Medical, Merrimack, NH, USA) невозможным; (B) фильм-разведчик показывает стенты Gore ^® Viabahn ^® , проходящие через SMA и правую почечную фенестрацию, создающую ответвление в соответствующие сосуды-мишени; (C) цифровая ангиограмма вычитания правой почечной артерии демонстрирует адекватный кровоток через ветвь.Обратите внимание, что рефлюкс в аорту не демонстрирует значительного наполнения левой почечной артерии через левостороннее фенестрирование.

Данные по FEVAR обнадеживают. Многоцентровое исследование, проведенное в США, оценило 30 пациентов и 77 висцеральных сосудов, обработанных FEVAR. Уровень технического успеха составил 100%, а общая летальность 20% через 24 месяца наблюдения (17). Более поздний обзор, сравнивающий Ch-EVAR и FEVAR, включал 542 пациента, которые прошли FEVAR и продемонстрировали преимущество над когортой Ch-EVAR в отношении 30-дневной смертности, поздней смертности и побочных эффектов со стороны почек.Однако группа FEVAR продемонстрировала более длительное среднее время операции и большую кровопотерю. Когорта FEVAR продемонстрировала 1,1% 30-дневную смертность, 98,8% технический успех и 5,35% позднюю смертность при среднем сроке наблюдения 12,8 месяцев. В общей сложности 58 вторичных вмешательств было выполнено в этой когорте FEVAR, некоторые из которых были связаны с эндопротечками, окклюзией или стенозом целевого сосуда, окклюзией или стенозом конечности, а также избыточным кровотечением или гематомой. Частота эндопротекания составила 5,35%, 12,7% и 2,4% для типа I, типа II и типа III соответственно (18).

В настоящее время существует ограниченное количество данных, оценивающих безопасность и эффективность модифицированных врачом оконных устройств. Промежуточный анализ исследования освобождения исследуемых устройств, опубликованный Starnes et al., Оценил результаты 59 пациентов за 50-месячный период времени. Исследование показало, что степень стабильности или регрессии мешка составляет 95%, а степень эндопротечки минимальна. Кроме того, на 4-летней отметке было 94% отсутствие летальности, связанной с аневризмой. Среднесрочные данные благоприятны и позволяют предположить, что лечение модифицированными врачом фенестрированными эндотрансплантатами является безопасным и эффективным вариантом (19).

Разветвленные стент-трансплантаты

Для анатомии аневризмы аорты, не поддающейся фенестрированному лечению, модифицированный врачом разветвленный эндотрансплантат может быть подходящим вариантом. Предварительное планирование разветвленного стент-графта является обязательным условием технического успеха. Разветвленные устройства требуют диаметра аневризмы, достаточно большого, чтобы вместить общий диаметр основного трансплантата тела, а также ветвей. В день процедуры стент-графт обнажается на стерильном поле на заднем столе, и в стент-графте вырезаются фенестрации с последующим прикреплением покрытого стента к каждому фенестрации, служащего ответвлениями к почечной и висцеральной артериям.Рентгеноконтрастные маркеры вшиваются в начале ветвей, а также в переднем и заднем положении стент-графта для облегчения позиционирования на месте. Модифицированное устройство повторно закрывается и развертывается в пациенте после подтверждения правильного положения. Затем разветвленные компоненты и сосуды-мишени канюлируют с последующим развертыванием покрытого мостиком стента, проходящего в сосуд-мишень ().

М. Шестьдесят пять лет с аневризмой торакоабдоминальной аорты, перенесший двухэтапное лечение.Инфраренальную часть обрабатывали перед проксимальным расширением с помощью модифицированного врачом разветвленного эндотрансплантата с основным телом Cook ^® Zenith ^® TX2 ^TM и ветвями Gore ^® Viabahn ^® . Для кровоснабжения левой почечной артерии разрезали фенестрацию. (A) Вид сбоку от процедуры показывает модифицированные врачом ветви чревной и верхней брыжеечной артерий; (B) вид сбоку показывает каждую ветвь, расширенную дополнительными стентами Gore ^® Viabahn ^® в целевые сосуды; (C) вид переднезаднего пятна показывает размещение стента Gore ^® Viabahn ^® через левую почечную фенестрацию в левую почечную артерию; (D, E) 3D-формат и формат проекции максимальной интенсивности показывают стент-графты основного тела и ответвлений; (F) изображение, демонстрирующее модифицированный трансплантат, как он появился после модификации его заднего стола.

Подобно фенестрированным эндотрансплантатам, разветвленные эндотрансплантаты поддерживают сохранение висцеральных, почечных и гипогастральных артерий без использования дополнительных методов, таких как установка стентов через дымоход или трубку. Это дает интервенционисту дополнительные возможности, позволяющие лечить все более сложные анатомические структуры и патологии аорты.

Направленные разветвленные устройства

Некоторыми из более новых вариантов являются стандартные разветвленные устройства, также известные как направленные направленные разветвленные устройства.Как и их более ранние модифицированные врачами аналоги, устройства с направленным разветвлением, используемые в основном для лечения TAAA, имеют основное устройство с небольшими висцеральными и почечными ветвями, которые расширены покрытыми стентами для сохранения потока. В зависимости от типа стент-графта существуют различные ориентации и методы крепления компонентов ветви.

Cook ^® Zenith ^® t-Branch ^® TAAA Эндотрансплантат имеет каудально ориентированные ветви.Устройство Cook ^® Zenith ^® t-Branch ^® в настоящее время одобрено для использования в Европе при лечении TAAA (). Напротив, эндопротез торакоабдоминальной ветви (TAMBE) Gore’s ^® EXCLUDER ^® разработан с ориентацией на краниальную часть почечных ветвей. Эти разветвленные направленные устройства в настоящее время исследуются в США. Направленное отделение TAAA компании Gore проходит клинические испытания в Бразилии и США, причем первые отчеты о случаях показывают 100% технический успех (Clinicaltrials.gov ID: {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT02528500», «term_id»: «NCT02528500»}} NCT02528500) (20). Аналогичным образом, Medtronic ^® и Sanford Vascular Innovations ^® проводят испытания своего трансплантата направленной ветви в США (идентификатор Clinincaltrails.gov: {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text» : «NCT02294435», «term_id»: «NCT02294435»}} NCT02294435). Торакоабдоминальное устройство Medtronic ^® имеет компонент торакального делителя потока, при этом одна конечность используется для протягивания трансплантата до подвздошной кости, а другая конечность состоит из более мелких ветвей, которые проходят до соответствующих сосудов-мишеней.

Набор доступных готовых разветвленных устройств. (A) Эндотрансплантат Cook ^® Zenith ^® t-Branch ^® TAAA имеет четыре разветвленных конечности для стентирования брюшнополостной, SMA и двусторонних почечных артерий при лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. Разрешение на использование предоставлено Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США; (B) Система стент-графта Medtronic Valiant ^® TAAA демонстрирует свой уникальный проксимальный компонент-разделитель потока с висцеральными и почечными ветвями.Разрешение на использование предоставлено Medtronic, Bloomington, Indiana and Sanford Health, Sioux Falls, South Dakota, USA

Потенциальным преимуществом этих готовых разветвленных устройств является легкая доступность и более короткое время процедуры, поскольку модификация заднего стола больше не требуется. Кроме того, он позволяет лечить более длинный аневризматический сегмент аорты с сохранением ключевых висцеральных и почечных ветвей. Однако, поскольку эти устройства приводят к увеличению покрытия аорты, теоретически повышается риск ишемии спинного мозга (21).

Точно так же эндотрансплантаты с подвздошными ветвями помогают поддерживать кровоток в гипогастральных артериях, исключая необходимость эмболизации перед установкой стента или использованием техники сноркелинга (). Кроме того, разветвленные подвздошные устройства позволяют лучше закрывать дистальную часть пораженных общих подвздошных артерий. Несколько компаний разработали разветвленные устройства, которые позволяют размещать стент-графты в обеих ветвях общей подвздошной артерии. В настоящее время эндопротез Gore ^® Excluder ^® подвздошной ветви () одобрен для использования в США.COOK ^® Zenith ^® Эндоваскулярный трансплантат с ответвлением подвздошной кости одобрен для использования в Европе, но все еще исследуется в США.

Графические и макроскопические изображения Gore ^® Excluder ^® Эндопротез ветви подвздошной кости в готовом виде Разветвленное устройство позволяет сохранить гипогастральные артерии. Разрешение на использование предоставлено W. L. Gore, Flagstaff, Arizona, USA.

Преимущество имеющихся в продаже устройств с подвздошной ветвью состоит в том, что они снижают риски, связанные с гипогастральной эмболизацией и утечками через желоб, связанными с трубкой.Однако, поскольку он представляет собой другой модульный компонент, теоретически существует дополнительное место для эндопротечки типа Ib или III.

Ранние данные о разветвленных подвздошных устройствах были многообещающими. Исследование GORE Pivotal в США показало> 95% проходимости, 100% отсутствие эндопротечек I и III типов и 3% повторного вмешательства через 6 месяцев. Не было продемонстрировано роста аневризмы общей подвздошной артерии, смерти, связанной с аневризмой, или разрыва аневризмы (22). Аналогичные результаты были получены в Глобальном регистре эндоваскулярного лечения аорты (GREAT) (23).В одноцентровом проспективном исследовании 130 пациентов, в котором участвовали 130 пациентов, разветвленное устройство Zenith продемонстрировало уровень технического успеха 94% и проходимость ветвей 94,6% через 30 дней и 81,8% через 5 лет. В том же исследовании указывалось, что отсутствие эндопротечки, связанной с устройством, составило 96% через 5 лет и частота повторного вмешательства составила 9%. Исследование отметило регресс 67% подвздошного мешка без случаев его роста (24). Краткосрочные данные обнадеживают и позволили получить еще один инструмент в арсенале лечащего врача.

Эндоваскулярное пломбирование аневризмы (EVAS)

В дополнение к ранее описанным методам EVAR в системе Nellix ^® EVAS (Endologix, Ирвин, Калифорния, США) используются два расширяемых баллоном стента из нержавеющей стали, окруженные непористым полифторэтиленом ( PTFE), предназначенный для заполнения мешка аневризмы аорты, чтобы исключить аневризму. Биосовместимый раствор BioStable на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) заполняет эндобэг, герметизируя аневризму аорты, со временем отверждения менее 10 минут.Многоцентровое исследование Nellix FORWARD-IDE, в которое вошли 150 пациентов, выявило 100% технический успех, частоту серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней — 2,7%, эффективность лечения — 94% в течение 1 года и 3,1% — в течение 1 года. скорость эндопротечки (25).

Кроме того, в случаях, когда проксимальные зоны приземления недостаточны, EVAS можно комбинировать с дымоходными стентами, так называемая процедура chEVAS. Youssef et al. представил 15 пациентов с неудачным EVAR, которым была выполнена EVAS по поводу прогрессирующего роста мешка аневризмы аорты из-за эндопротечки.Десять из этих 15 пациентов прошли chEVAS из-за неадекватных зон приземления. Процедура была технически успешной в 100% случаев. Никаких повторных вмешательств, летальности, связанной с аневризмой, тромбоза трансплантата, эндопротечки или окклюзии трансплантата дымохода не наблюдалось в течение среднего периода наблюдения в 8 месяцев (26).

Выводы

Лечение аневризм аорты продолжает развиваться, расширяя популяцию пациентов, которым можно лечить эндоваскулярный подход. По мере развития технологий растет и количество сложных анатомий аорты, которые берут на себя эндоваскулярные специалисты, что еще больше расширяет границы в области восстановления аорты.

Благодарности

Спасибо доктору. Уэсли Лью и Кевин Патель за предоставленные фотографии заднего стола модифицированного разветвленного устройства для Рисунок 4 .

Сноски

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.
Отдаленный исход открытого или эндоваскулярного восстановления аневризмы брюшной аорты.
N Engl J Med
2010; 362: 1881-9. 10.1056 / NEJMoa0

9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Исследователи испытаний EVAR в Соединенном Королевстве, Greenhalgh RM, Brown LC, et al. Эндоваскулярное и открытое восстановление аневризмы брюшной аорты.
N Engl J Med
2010; 362: 1863-71. 10.1056 / NEJMoa0

5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Патель Р., Свитинг М. Дж., Пауэлл Дж. Т. и др.
Эндоваскулярное и открытое восстановление аневризмы брюшной аорты в 15-летнем наблюдении за исследованием эндоваскулярного восстановления аневризмы в Великобритании 1 (испытание EVAR 1): рандомизированное контролируемое исследование.
Ланцет
2016; 388: 2366-74. 10.1016 / S0140-6736 (16) 31135-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Аббруззезе Т.А., Кволек С.Дж., Брюстер Д.К. и др.
Результаты после эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной аорты (EVAR): анатомический и аппаратно-специфический анализ.
J Vasc Surg
2008; 48: 19-28. 10.1016 / j.jvs.2008.02.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Leurs LJ, Kievit J, Dagnelie PC, et al.
Влияние длины инфраренальной шейки на исход эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной аорты.
J Endovasc Ther
2006; 13: 640-8. 10.1583 / 06-1882.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Абу Рахма А.Ф., Кэмпбелл Дж., Стоун П.А. и др.Корреляция длины шейки аорты с ранними и поздними исходами у пациентов с эндоваскулярной реконструкцией аневризмы.
J Vasc Surg
2009; 50: 738-48. 10.1016 / j.jvs.2009.04.061 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Абу Рахма А.Ф., Кэмпбелл Дж., Стоун П.А. и др.
Ранние и поздние клинические исходы эндоваскулярной пластики аневризмы у пациентов с искривленной шеей.
Сосудистый
2010; 18: 93-101. 10.2310 / 6670.2010.00010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Итагаки MW.
Использование 3D-печатных моделей для планирования и руководства во время эндоваскулярного вмешательства: технический прогресс.Диагностика Интерв Радиол
2015; 21: 338-41. 10.5152 / dir.2015.14469 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Гринберг Р.К., Клер Д., Шривастава С. и др.
Следует ли предлагать пациентам со сложной анатомией эндоваскулярное лечение аневризмы?
J Vasc Surg
2003; 38: 990-6. 10.1016 / S0741-5214 (03) 00896-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Донас К.П., Пекораро Ф., Торселло Г. и др.
Использование закрытых дымоходных стентов при патологиях околопочечной аорты является безопасным и целесообразным, поскольку они имеют отличную проходимость и низкую частоту эндопротекания.J Vasc Surg
2012; 55: 659-65. 10.1016 / j.jvs.2011.09.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Брюн К.Дж., Физор Р.Дж., Дэниэлс М.Дж. и др.
Эндоваскулярная техника дымохода в сравнении с открытой пластикой юкстаренальных и надпочечных аневризм.
J Vasc Surg
2011; 53: 895-904; обсуждение 904-5. 10.1016 / j.jvs.2010.10.068 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Орландер Т., Сонессон Б., Иванцев К. и др.
Дымоходный трансплантат: метод сохранения или спасения сосудов ветви аорты в зонах герметизации стент-графта.
J Endovasc Ther
2008; 15: 427-32.10.1583 / 07-2315.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Сугиура К., Сонессон Б., Акессон М. и др.
Возможность применения дымоходных трансплантатов на дуге аорты.
J Cardiovasc Surg (Турин)
2009; 50: 475-81. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мулакакис К.Г., Милонас С.Н., Авгеринос Э. и др.
Техника трансплантации дымохода для сохранения висцеральных сосудов при эндоваскулярном лечении патологий аорты.
J Vasc Surg
2012; 55: 1497-503. 10.1016 / j.jvs.2011.10.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Донас К.П., Ли Дж. Т., Лачат М. и др.Собранный мировой опыт применения эндоваскулярной техники шноркель / дымоход в лечении сложных патологий аорты: регистр PERICLES.
Энн Сург
2015; 262: 546-53; обсуждение 552-3. 10.1097 / SLA.0000000000001405 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Lobato AC, Камачо-Лобато Л.
Эндоваскулярное лечение сложных аневризм аорты по сэндвич-методике.
J Endovasc Ther
2012; 19: 691-706. 10.1583 / JEVT-12-4023R.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Гринберг Р.К., Стернберг В.К., 3-й, Макарун М. и др.Промежуточные результаты многоцентрового исследования в США пластики фенестрированного эндотрансплантата при юкстаренальных аневризмах брюшной аорты.
J Vasc Surg
2009; 50: 730-7.e1. 10.1016 / j.jvs.2009.05.051 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Ли Й, Ху З., Бай С. и др.
Фенестрированная и дымоходная техника для аневризмы юкстареновой аорты: систематический обзор и анализ объединенных данных.
Научный представитель
2016; 6: 20497. 10.1038 / srep20497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Старнес Б.В., Хенеган Р.Э., Татум Б.Промежуточные результаты спонсируемого врачом клинического испытания на исключение исследуемого устройства, оценивающего модифицированные врачом эндоваскулярные трансплантаты для лечения аневризм юкстаренальной аорты.
J Vasc Surg
2017; 65: 294-302. 10.1016 / j.jvs.2016.07.123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Одерич Г.С., Сильвейра П.Г.
Первоначальный опыт работы с эндопротезом GORE ^® EXCLUDER ^® для торакоабдоминальной ветви.
Эндоваскулярное лечение сегодня
2016; 15: 12-6. [Google Scholar] 21. Реш Т.А.
Текущие и будущие варианты эндоваскулярного лечения TAAA.Эндоваскулярное лечение сегодня
2016; 15: 59-62. [Google Scholar] 22. Schneider DB, Matsumura JS, Lee JT и др.
Проспективное многоцентровое исследование эндоваскулярного восстановления аневризм аорты и подвздошной кости с использованием эндопротеза Gore Iliac Branch.
J Vasc Surg
2017; 66: 775-85. 10.1016 / j.jvs.2017.02.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Эллози С., Шнайдер Д., Мастумура Дж.
Результаты за один год с эндопротезированием ветви подвздошной кишки, исключающей кровь.
J Vasc Surg
2016; 65: 832
10.1016 / j.jvs.2016.06.007 [CrossRef] [Google Scholar] 24.Вонг С., Гринберг Р.К., Браун С.Р. и др.
Эндоваскулярное восстановление аневризмы аорто-подвздошной артерии с помощью устройства для разветвления спиральной подвздошной кости и устройства для разветвления подвздошной кости.
J Vasc Surg
2013; 58: 861-9. 10.1016 / j.jvs.2013.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Холден А.
Клинические результаты после эндоваскулярного пломбирования аневризмы Nellix.
Семин Васк Сург
2016; 29: 102-5. 10.1053 / j.semvascsurg.2016.08.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Юссеф М., Зервес С., Якоб Р. и др.
Эндоваскулярное пломбирование аневризмы (EVAS) и EVAS дымохода в лечении неудачного эндоваскулярного ремонта аневризмы.J Endovasc Ther
2017; 24: 115-20. 10.1177 / 1526602816675622 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Трубка / Дымоход в сравнении с фенестрированным эндоваскулярным лечением аневризмы: что работает и когда?

От 30% до 40% пациентов являются неподходящими анатомическими кандидатами для традиционного эндоваскулярного лечения аневризмы (EVAR), чаще всего из-за сложной анатомии проксимального отдела шейки аорты1. разработаны сложные эндоваскулярные стратегии для решения проблемы проксимальной фиксации шеи.Эти стратегии включают в себя использование обычных стент-графтов инфраренальной аорты вне инструкций по использованию устройства, самодельных и модифицированных врачом эндотрансплантатов, трубных подходов с параллельными покрытыми стентами и использование индивидуальных фенестрированных эндотрансплантатов.

Концептуальная основа комплексного EVAR включает краниальное расширение проксимальной зоны уплотнения с сохранением проходимости ответвлений сосуда, тем самым расширяя применимость эндотрансплантатов аорты от инфраренальной к надпочечной аорте.EVAR с трубкой / дымоходом и фенестрированный EVAR (FEVAR) в настоящее время представляют собой два наиболее часто используемых передовых эндоваскулярных метода для борьбы с враждебной анатомией проксимального отдела шеи. Несмотря на отличные ранние и среднесрочные результаты при использовании обеих этих стратегий, остается 2-7 неопределенностей в отношении долговечности этих эндоваскулярных подходов. В этой статье выделяются несколько пациентов и анатомические переменные, которые могут отдавать предпочтение одному подходу перед другим в этой избранной группе пациентов со сложной морфологией шейки аорты, тем самым способствуя более эффективному эндоваскулярному восстановлению и оптимизируя долгосрочные клинические результаты.

ШНУРКЕЛЬ / ДЫМОХОД EVAR

Техника

Впервые описанный Гринбергом и его коллегами [8], подход с трубкой изначально был разработан как процедура экстренной помощи с использованием баллонно-расширяемых металлических стентов для случайного перекрытия почечных артерий во время развертывания устройств основного тела аорты, требующих близкого приближения к устьям почек. Непреднамеренное частичное или полное перекрытие одной или нескольких почечных артерий в таких случаях привело к ретроспективной катетеризации и стентированию почечной артерии.Признание важности качественной зоны проксимального уплотнения, запланированного одностороннего или двустороннего перекрытия почечной артерии и последующего стентирования почечной артерии в сочетании с EVAR превратилось в альтернативное лечение для пациентов с неблагоприятной анатомией шеи и неадекватной зоной инфраренального уплотнения. Самый большой собранный мировой опыт EVAR для трубок / дымоходов был недавно опубликован из реестра PERICLES, который включал 898 трансплантатов дымохода у 517 пациентов и отмечал раннюю смертность 4,9%, а также постоянную частоту эндопротечки типа Ia 0.4% и первичная проходимость 94% в течение среднего периода наблюдения 17,1 месяцев.9

Термины дымоход, перископ, и трубка часто используются взаимозаменяемо и иногда категорически используются аббревиатурой CHIMPS. Направленность потока в трубопроводе определяет основу для каждого термина. Конфигурация дымохода или трубки требует антеградной катетеризации из трансбрахиального доступа, чтобы облегчить размещение покрытого стента в одном или нескольких ответвленных сосудах параллельно с основным внутриаортальным стент-графтом.Проксимальная часть стента (ов) с трубкой проходит над проксимальным краем основного аортального стент-графта, тем самым расширяя проксимальную зону уплотнения в короткой аневризме аорты или аневризме без шейки. Напротив, конфигурация перископа предусматривает ретроградную катетеризацию ответвления сосуда (ов) из трансфеморального доступа, так что дистальная часть стент-графта параллельного ответвленного сосуда выходит за пределы дистального края основного стент-графта аорты. Такая конфигурация перископа позволяет каудальное расширение дистальной зоны уплотнения, что чаще всего используется при постановке торакоабдоминальных аневризм.Родственная сэндвич-методика включает стенты с трубкой или перископическим разветвленным сосудом между двумя основными стент-графтами аорты для сохранения проходимости разветвленных сосудов в среднем положении трансплантата и используется в качестве альтернативы гипогастральным и торакоабдоминальным разветвленным трансплантатам.

Когда работает трубка / дымоход EVAR

Неотложные дела. В результате отсутствия имеющихся в наличии оконных устройств одним из основных преимуществ техники трубка / дымоход является возможность использовать этот подход в неотложных или неотложных ситуациях для пациентов, обращающихся с симптоматическими, быстро развивающимися заболеваниями. , или разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА).Более того, технические требования этого подхода менее требовательны по сравнению с фенестрированным подходом, что позволяет большинству операторов сократить продолжительность процедуры и время рентгеноскопии.10

Враждебный подвздошно-бедренный доступ. Маленькие, кальцинированные и / или извилистые подвздошно-бедренные системы могут препятствовать безопасному продвижению любого эндоваскулярного протеза. Эндоваскулярный трансплантат Zenith с отверстиями AAA (Cook Medical), который является единственным устройством такого рода, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, требует большего профиля доставки (внутренний диаметр 20 F / 7.Внешний диаметр 7 мм или внутренний диаметр 22 F / внешний диаметр 8,5 мм) по сравнению с большинством других имеющихся в продаже стандартных устройств EVAR. Когда подвздошно-бедренные артерии малого калибра служат основным ограничивающим фактором, EVAR для трубок / дымохода может предоставить альтернативное эндоваскулярное решение, позволяя использовать стандартное устройство EVAR, которое обычно имеет профили доставки в основное тело в диапазоне от 14 до 18 F. Жесткость более крупной окончатой ​​системы доставки может также затруднить отслеживание устройства в подвздошных системах с серьезной извилистостью и сделать EVAR для трубки / дымохода лучшим вариантом в случаях со сложной анатомией доступа.

Хвостовые почечные артерии. Значительная вариабельность существует в отношении нормальной анатомии почечной артерии, особенно в том, что касается изгиба ответвления сосуда (обычно определяемого как угол выше или ниже ортогональной плоскости, перпендикулярной стенке аорты, в средней точке устья почки). Недавно мы исследовали влияние ангуляции почечной артерии на эффективность процедуры как во время FEVAR, так и во время EVAR с трубкой / дымоходом.11 Всего было выполнено 111 катетеризации почечной артерии (39 FEVAR и 72 EVAR с трубкой / трубкой) среди 77 сложных случаев EVAR со средним значением Угол почечной артерии составляет –33 ° (диапазон от + 37 ° до –60 °) для FEVAR и –32 ° (диапазон от + 22 ° до –65 °) для EVAR с трубкой / дымоходом.Как и ожидалось, антеградный подход в трубке / дымоходе EVAR облегчил катетеризацию каудально направленных (или нисходящих) почечных артерий, о чем свидетельствует тот факт, что катетеризация почечной артерии выполнялась значительно быстрее в случаях с большим углом наклона вниз (> –30º) (10,9 против 17,3 минуты; P = 0,05). Время почечной канюляции в трубке / дымоходе EVAR определялось от первоначального введения интродьюсера в обнаженную высокую плечевую или подмышечную артерию до введения футляра 7-F в устье почки (рис. 1).

Стеноз целевого сосуда. Наличие окклюзионных поражений устья может значительно усложнить проволочную катетеризацию и установку стента в сосуды-мишени. Эта дополнительная сложность может привести к увеличению времени рентгеноскопии, использования контраста, продолжительности процедуры, а также к ухудшению функции органов-мишеней и клинических исходов из-за потенциальной атероэмболии висцеральных или почечных артерий.

В непосредственной близости от верхней брыжеечной артерии и большей части краниальной почечной артерии. Разнообразные анатомические ограничения могут препятствовать созданию индивидуального окончатого устройства, включая непосредственную близость верхней брыжеечной артерии (ВМА) и самой краниальной почечной артерии (рис. 2). Хотя не существует точного минимального расстояния между SMA и большей частью краниальной почечной артерии, расстояние и ориентация этих двух сосудов должны соответствовать нескольким правилам проектирования эндоваскулярных трансплантатов Zenith с отверстиями для АБА. Большие оконные проемы должны располагаться на расстоянии 10 мм от проксимального края и иногда могут использоваться, когда почечные артерии и ВМА расположены близко друг к другу; однако эти большие оконные проемы всегда будут пересекать распорки.С другой стороны, небольшие оконные проемы требуют минимального расстояния 15 мм от проксимального края. Как правило, между SMA и большей частью краниальной почечной артерии должно быть 2-часовое разделение, но оно может варьироваться в зависимости от внутреннего диаметра аорты. В случаях, связанных с анатомией, которая запрещает создание индивидуализированного окончатого устройства, подход с трубкой (отдельно или в сочетании с фенестрацией / гребешком для висцерального сосуда [сосудов]) все еще может позволить эндоваскулярное восстановление (рис. 3).

Предыдущая реконструкция аорты. У пациентов с предыдущей открытой или эндоваскулярной реконструкцией аорты обычно существует только небольшое расстояние между проксимальным основным телом (или проксимальным анастомозом в случае открытой пластики) и бифуркацией делителя потока / трансплантата. В таких случаях ФЕВАР может быть запрещен, поскольку проксимальная часть основного тела может быть слишком длинной и «заточить» контралатеральную конечность. Минимальная длина проксимального протеза основного тела, необходимая для размещения над делителем потока, составляет 76 мм (до 129 мм для больших диаметров) для окончатых устройств с одним внутренним герметизирующим стентом и 94 мм (до 137 мм для больших диаметров) для устройств с двумя внутренние герметизирующие стенты.В дополнение к чрезмерно длинной длине трансплантата основного тела, FEVAR также может быть проблематичным у пациентов, у которых ранее были эндотрансплантаты аорты с супраренальной фиксацией, потому что надпочечные заусеницы и распорки могут пересекать устье ответвления сосуда и препятствовать выравниванию окон и / или гребешков. EVAR для трубок / дымохода может иногда обойти обе эти проблемы, поскольку он позволяет использовать стандартное устройство EVAR, которое имеет длину трансплантата основного тела до 40 мм над делителем потока.Ветвящиеся сосуды обычно можно канюлировать, а стенты для трубок могут быть относительно легко развернуты, даже при наличии предыдущего аортального стент-графта с супраренальной фиксацией. Иногда может потребоваться предварительное расширение распорок баллоном, чтобы позволить продвинуть оболочку 6- или 7-F в ответвление сосуда перед развертыванием стента для трубопровода.

Извилистый сегмент висцерального отдела аорты. Инструкции по применению фенестрированного устройства Zenith ограничивают имплантацию надпочечниковой шейкой и углами шейки аорты <45 °.Враждебный сегмент висцерального отдела аорты с кальцием, тромбом и тяжелой извитостью может значительно препятствовать комплексному EVAR, независимо от эндоваскулярной стратегии. У FEVAR есть несколько явных недостатков в этой настройке, в частности, сложная задача перемещения относительно большого жесткого устройства в извилистый сегмент, который требует точного совмещения с началом ответвления сосуда. Неспособность учесть даже незначительную извилистость шеи во время предоперационного планирования может способствовать смещению оконечностей / гребешков и последующей окклюзии целевого сосуда.Даже при отсутствии значительной извилистости висцеральной аорты смещение (или «закрытие») гребешка СМА наблюдается почти в 50% случаев FEVAR.12 Хотя закрытие почечной артерии вызывает меньшую озабоченность из-за стандартного стентирования композитного материала. в этом месте плохое совмещение фенестрации с сосудами ответвления приведет к более извилистому ходу стентов ответвления сосуда и потенциально будет способствовать ухудшению долговременной долговечности из-за перегиба или перелома стента. Повышенная извилистость аорты дополнительно ограничивает маневренность и предсказуемость конечного положения эндотрансплантата, что может быть менее пагубным при EVAR с трубкой / дымоходом, поскольку ветви сосудов стентируются независимо от сегмента аорты, и нет никаких опасений по поводу смещения висцерального / почечного смещения.

ФЕВАР

Техника

Фенестрированное эндоваскулярное устройство Zenith имеет модульную конструкцию, состоящую из трех основных компонентов: проксимального трансплантата основного тела, дистального раздвоенного трансплантата основного тела и одной подвздошной конечности. Каждый компонент состоит из тканой полиэфирной ткани на всю толщину и саморасширяющихся стентов из нержавеющей стали, которые скрепляются вместе в виде композитного эндотрансплантата с помощью плетеной полиэфирной и мононити полипропиленовой нити. Проксимальный компонент основного корпуса может вмещать до трех оконных проемов или гребешков, тем самым сохраняя проходимость висцеральных артерий и облегчая более проксимальное положение уплотнения по сравнению со стандартными устройствами EVAR.Две наиболее распространенные конфигурации эндотрансплантата включают один гребешок для асимметрично расположенной почечной артерии или два почечных фенестрации и один гребешок для SMA. Гребешок представляет собой U-образный зазор в проксимальной ткани стент-графта; все гребешки имеют ширину 10 мм и высоту от 6 до 12 мм, наиболее распространенным выбором является высота 12 мм. Напротив, оконные проемы представляют собой круглые или эллиптические отверстия в проксимальной части ткани основного тела. Проходы бывают либо небольшими (эллиптическая форма с шириной 6 мм и высотой 6 или 8 мм), полностью помещающимися между стойками герметизирующего стента, либо большими (круглая форма с диаметрами 8, 10 или 12 мм) и поперечными стойками. пломбировочного стента.В соответствии с инструкциями по применению этого устройства рекомендуется стентировать все сосуды, на которых размещены небольшие оконные проемы, чтобы оптимизировать и обеспечить правильное совмещение оконных проемов с устьем висцерального сосуда.

Технические детали имплантации эндоваскулярных устройств AAA с отверстиями были описаны ранее.6,13 Техника начинается перед операцией с индивидуального дизайна гребешка и оконных проемов относительно положения часов и на выбранном расстоянии от проксимального края ткани.Во время фактической процедуры вводится проксимальный основной корпус с правильной ориентацией вращения, подтвержденной перекрытием переднего ряда вертикальных и заднего ряда горизонтальных маркеров, образующих крест. Правильная ориентация также подтверждается со ссылкой на маргинальные рентгеноконтрастные маркеры почечных фенестраций и гребешка SMA. В это время выполняется избирательная катетеризация целевых висцеральных сосудов, которая подтверждается небольшой инъекцией контрастного вещества. Оболочки продвигаются во все сосуды-мишени, и предварительное позиционирование стентов в оболочках, где это возможно, выполняется до развертывания эндопротезирования.Наша практика заключается в размещении покрытых стентов внутри сосудов-мишеней с помощью небольших окон. Обычно мы не устанавливаем стентирование сосудов-мишеней с помощью гребешков или больших окон. В это время развертывается проксимальный основной трансплантат тела. Стенты расширяются примерно на 5 мм в просвете аорты для улучшения фиксации и минимизации риска эндопротечки. Завершающая ангиография после сборки и развертывания всех модульных компонентов выполняется для документирования проходимости целевого сосуда и наличия какой-либо эндопротечки.

Когда работает FEVAR

Только факультатив. За исключением эндотрансплантатов, модифицированных врачом («backtable fenestrations»), которые, в основном, доступны только операторам, у которых есть исключение для исследуемых устройств, спонсируемых врачом, для изготовления и доставки имеющихся в продаже индивидуальных фенестрированных эндоваскулярных устройств Zenith требуется как минимум 3–4 недели. Таким образом, рутинный FEVAR в настоящее время ограничен только выборными случаями. Устройство Zenith pivot branch (p-branch) (Cook Medical) находится в активных клинических испытаниях и, как предполагается, в ближайшем будущем устранит этот барьер, так как оно представляет собой стандартное оконное устройство с полками, совместимое с большинством анатомии.14

Черепно направленные почечные артерии. Хотя каудально-направленные почечные артерии более поддаются катетеризации из антеградного доступа (как видно из трубного / дымоходного EVAR), ретроградный подход в FEVAR облегчает катетеризацию более краниально направленных или восходящих почечных артерий (рис. В нашем предыдущем отчете время канюляции 11 почечной артерии при FEVAR началось с введения футляра 7-F в контралатеральный футляр бедренной кости и закончилось, когда футляр 7-F Flexor Ansel (Cook Medical) был введен в устье почки через соответствующий почечная фенестрация.Мы отметили, что почечная канюляция выполнялась значительно быстрее в случаях с меньшим углом наклона почечной артерии вниз (≥ –30º) (16 против 32,8 минут; P = 0,04). Случаи FEVAR с углом наклона почечной артерии ≥ –30º также были связаны со значительно более коротким временем процедуры (187,7 против 246,2 минут; P = 0,01) и меньшим временем рентгеноскопии (70,3 против 98,2 минут; P = 0,04) по сравнению с таковыми. с более низкими углами (<–30º).

Окклюзионная болезнь верхних конечностей. Окклюзионное заболевание подмышечно-подключичной области может препятствовать безопасному прохождению одного или нескольких футляров для доставки к почечным или висцеральным сосудам во время EVAR с трубкой / дымоходом. Для каждого шноркельного стента обычно требуется отдельная направляющая оболочка 6 или 7-F, которая выводится из плечевой или подмышечной артерии. В случаях, когда используется несколько трубных стентов (особенно у тех, у кого есть мелкокалиберные, сильно кальцифицированные сосуды), варианты ограничиваются в основном либо использованием подмышечного канала для облегчения антеградной канюляции в трубке / дымоходе EVAR, либо вообще избеганием верхней конечности в пользу ретроградный подход с использованием FEVAR.Использование FEVAR в случаях обширного окклюзионного поражения верхних конечностей устраняет как риск осложнений в месте атероэмболического доступа верхних конечностей, так и чрезмерных манипуляций на дуге аорты.

Сложная арка. Сложная анатомия дуги аорты, включая некоторые конфигурации дуги быка и дуги типа III, может существенно повлиять на возможность выполнения висцеральной и / или почечной канюляции из антеградного доступа. Добавление кальцификации дуги и нисходящей аорты еще больше усугубляет эти анатомические проблемы.В таких случаях FEVAR является привлекательным вариантом, поскольку устраняет необходимость манипулирования дугой аорты и, как следствие, должен минимизировать общий риск перипроцедурального инсульта и дистальной эмболизации.

Атероматозная («лохматая») грудная аорта. Из-за риска дистальной эмболизации грудная и / или брюшная аорта, сильно нагруженная атеромой, должна вызывать паузу при рассмотрении любого эндоваскулярного вмешательства. Сообщалось о смертельной диффузной атероматозной эмболизации после обычного EVAR, хотя и крайне редко.15 FEVAR служит более безопасным вариантом в случаях, связанных с «мохнатой» грудной аортой, богатой подвижными атероматозными бляшками или интрамуральными тромбами, поскольку манипуляции с проволокой и катетером грудной аорты сводятся к минимуму.

Разветвление проксимальной почечной артерии и / или исходная почечная недостаточность. Стенты сосудов-мишеней при FEVAR, как правило, короче, прямые и расположены в положении, более точно отражающем естественную анатомию. Напротив, стенты с трубкой обычно длиннее и имеют более непредсказуемое течение по сравнению с основным стент-графтом аорты.Эти более длинные стенты с трубкой могут потребовать покрытия ранней точки почечного ветвления и могут вызвать острый изгиб или перегиб стента в устье целевого сосуда (рис. 5), тем самым предрасполагая к различным эффектам на долгосрочную проходимость, целостность почечной артерии и др. и почечная функция.16 Недавно мы выполнили геометрический анализ анатомии почечной артерии после комплексного EVAR и отметили, что EVAR трубки / дымохода вызывает значительно большее изменение угла на конце стента и изменение кривизны дистальнее стента по сравнению с FEVAR, хотя Была отмечена разница в проходимости из-за небольшого размера выборки и относительно короткого периода наблюдения.17 Сообщается, что раннее снижение функции почек различной степени тяжести является относительно частым явлением после EVAR с трубкой / дымоходом и FEVAR; тем не менее, в большинстве исследований сообщалось о частоте осложнений со стороны почек, которая близко приближается к таковой при открытой хирургии.18-20 Учитывая отсутствие долгосрочных данных о функции почек и проходимости после комплексного EVAR, относительное преимущество более благоприятной конфигурации почечного стента при FEVAR по сравнению с трубкой. / chimney EVAR, поскольку он связан с сохранением функции почек и проходимости стент-графта, в настоящее время остается теоретическим.

Заключение

Трубка / дымоход и фенестрированные эндоваскулярные методы служат действенными решениями для лечения враждебной анатомии шейки аорты на основе имеющихся краткосрочных и среднесрочных результатов. Хотя превосходство одного метода над другим еще предстоит определить, существуют определенные клинические и анатомические ситуации, в которых один метод может быть предпочтительным с точки зрения эргономики, остроты зрения, риска тромбоэмболии и эффективности процедуры.

Брант В.Ullery, MD
Сосудистый центр
Провиденсский институт сердца и сосудов
Провиденс Портлендский медицинский центр
Портленд, Орегон
(503) 962-1020; [email protected]
Раскрытие информации: Нет.

Спросите экспертов: какие комбинации устройств лучше всего подходят для параллельной трансплантации и почему?

Эдвард Ю. Ву, MD
Директор, сосудистая программа MedStar
Заведующий отделением сосудистой хирургии
Профессор хирургии Джорджтаунского университета
Вашингтон, округ Колумбия
Эдвард[email protected]
Раскрытие информации: Нет.

Параллельная трансплантация дает возможность лечения пациентов со сложными патологиями аорты. Недавние исследования продемонстрировали отличные результаты с различными эндотрансплантатами аорты, а также с различными стентами ветвей. Хотя я использовал почти все комбинации, я стараюсь придерживаться следующих принципов.

Что касается эндотрансплантата аорты, идеальным вариантом является наличие открытого стента над тканью. Это позволяет боковым стентам расширяться проксимальнее ткани и сводить к минимуму риск острой окклюзии, которая может произойти, если они лежат в ткани эндотрансплантата аорты.Открытый стент также помогает закрепить стенты ответвления на месте, снижая риск «опрокидывания» или «коллапса» стента ответвления над эндотрансплантатом. Я предпочитаю использовать систему эндоваскулярной аневризмы брюшной аорты AFX (Endologix). Над тканью есть стент из чистого металла, но без активной фиксации. Крючки от активной фиксации могут проткнуть ветвь стента или захватить катетеры доставки, что делает это менее желательным. Еще одним преимуществом эндотрансплантата AFX является то, что эластичность и вздутие ткани уникальным образом подходят для конструкции параллельного трансплантата, позволяя формировать эндотрансплантат вокруг ветвей стентов.Наконец, поскольку устройство построено проксимально из разветвления, оно сводит к минимуму время, в течение которого провода, катетеры и устройства остаются в ответвлениях сосудов. Как только самый проксимальный компонент будет завершен, процедура закончена. И наоборот, с модульными устройствами работа подвздошной кости должна быть завершена до того, как можно будет выполнить завершающую ангиографию; таким образом, все устройства и провода остаются в ответвленных сосудах, что создает риск тромбообразования, расслоения и частичной ишемии.

Что касается стентирования ответвления сосуда, я всегда использую покрытые стенты.Я предпочитаю использовать левую подмышечную артерию с тремя смещенными участками канюляции, каждое из которых окружено кисетной нитью 4-0 Prolene (Ethicon, компания Johnson & Johnson). Я использую интродьюсер 7-F на каждом участке и редко нуждаюсь в чем-либо, кроме кисетного шва, чтобы закрыть каждое место канюляции. В области верхней брыжеечной артерии и чревной артерии я предпочитаю покрытый стент Atrium iCast (Getinge), расширяемый баллоном, из-за его прочности, точности и способности доставлять через интродьюсер 7-F.Для почечных артерий я использую эндопротез Viabahn (Gore & Associates) или баллонно-расширяемый эндопротез Viabahn VBX (Gore & Associates) в зависимости от нескольких факторов. Если мне нужна большая длина или большая гибкость, я воспользуюсь эндопротезом Viabahn. Если мне нужно точное размещение или нужно развернуть стент перед развертыванием эндотрансплантата, я буду использовать Viabahn VBX. Я обнаружил, что все комбинации дают отличную проходимость и долговечность.

В конце концов, одно из самых больших преимуществ параллельной трансплантации — это настоящая готовность процедуры.Многие интервенционисты разработали различные методы с различными комбинациями устройств и дали отличные результаты. Это просто то, что сработало для меня лучше всего.

Соня Рончи, MD
Директор отделения сосудистой хирургии
Больница Сан-Филиппо Нери
Рим, Италия
[email protected]
Раскрытие информации: Нет.

Наши первые футляры дымохода были выполнены, чтобы избежать непреднамеренного перекрытия жизненно важных сосудов.Хорошие результаты, достигнутые при последующем наблюдении, побудили нас использовать эту технику в неотложных случаях, а также в тех, которые не подходят для нестандартных устройств.

Основная проблема, связанная с техникой дымохода, заключалась в том, чтобы определить лучший выбор для трансплантата и параллельного трансплантата, чтобы получить идеальное уплотнение и избежать сжатия параллельного трансплантата. Мы пробовали разные комбинации, но предпочли эндопротез Excluder AAA (Gore & Associates) с эндопротезом Viabahn (последний усилен голым стентом для компенсации углов).Причиной этого выбора была хорошая совместимость трансплантата Excluder, высокая гибкость Viabahn, одинаковые радиальные силы двух стент-графтов и отсутствие проксимального свободного кровотока с крючками в основном трансплантате, которые потенциально могут мешать параллельный трансплантат. Результаты были весьма удовлетворительными; однако этот метод не входил в инструкции по применению, что вызывает озабоченность с законом.

Недавно метод двух трубок стал частью инструкций по применению, основанных на хороших результатах, полученных для системы стент-графта Endurant II (Medtronic) с сосудистым трансплантатом Advanta 12 (Getinge) / Atrium iCast.Однако, по нашему опыту, эта конфигурация была более подвержена эндопротечке желоба, вероятно, из-за жесткости параллельного трансплантата.

По этим причинам мы выбрали Endurant II в сочетании с Viabahn VBX, который по-прежнему представляет собой расширяемый баллоном стент-графт с хорошей радиальной силой, как и другие расширяемые баллоном стенты, но с более высокой отслеживаемостью и гибкостью.

Кеннет Тран, Мэриленд
PGY-4 Резидент
Отделение сосудистой хирургии
Стэнфордское здравоохранение
Стэнфорд, Калифорния,
кен[email protected]
Раскрытие информации: Нет.

Джейсон Т. Ли, Мэриленд
Профессор хирургии
Заведующий отделением эндоваскулярной хирургии
Программный директор ординатуры / стипендии по сосудистой хирургии
Отделение сосудистой хирургии
Медицинский центр Стэнфордского университета
Стэнфорд, Калифорния,
[email protected]
Раскрытие информации: Исследовательская поддержка, оказанная Стэнфордскому университету от WL Gore, Cook Medical, Medtronic и Terumo.

Как некоторые из первых сторонников параллельной трансплантации и ее роли в комплексном эндоваскулярном восстановлении аневризмы (EVAR), мы верим в тщательно спланированные комбинации, которые, вероятно, приведут к наиболее надежным результатам. ¹ С момента коммерческого одобрения эндоваскулярного трансплантата Zenith с отверстиями AAA (Cook Medical) в США, мы перешли в нашу практику комплексного элективного EVAR на более фенестрированные стратегии; тем не менее, мы по-прежнему используем методы параллельной трансплантации (дымоход, сэндвич, перископ), особенно в условиях неотложной помощи.Основываясь на нашем опыте работы с регистром PERICLES и изучении других параллельных трансплантатов, мы предпочитаем нитинол / полиэфирный трансплантат с супраренальной фиксацией (например, Endurant II) в качестве основного трансплантата для тела. Мы обнаружили, что надпочечниковая фиксация часто необходима для повышения устойчивости параллельного трансплантата, прикрепляемого к стенке аорты, что в будущем облегчит его повторный доступ. Кроме того, полиэфирная ткань может лучше способствовать устранению эндопротечек желобов небольшого объема по сравнению с политетрафторэтиленом. ²

Что касается конкретных используемых трансплантатов дымохода, мы часто используем покрытые стенты, расширяемые баллоном. В большинстве случаев в литературе, а также в реестре PERICLES использовались покрытые стенты Advanta V12 / Atrium iCast, расширяемые баллоном, которые показали благоприятные результаты по сравнению с саморасширяющимися покрытыми стентами в сочетании с основным корпусом из нитинола / полиэстера. . ³ Это может быть связано с их более точным размещением, способностью легко выполнять многососудистое формование баллона и более высокой степенью радиальной прочности по сравнению с саморасширяющимися трансплантатами.Совсем недавно мы обнаружили, что эндопротез Gore Viabahn VBX также может успешно использоваться и предлагает несколько более высокую степень гибкости и надежности по сравнению со стентами V12 / iCast. Для более извитых сосудов или анатомических структур, требующих длинного (10–15 см) параллельного трансплантата, также могут быть эффективны покрытые саморасширяющиеся стенты (например, Viabahn). Мы редко используем только голые металлические стент-графты из-за повышенного риска эндопротечки желоба по сравнению с закрытыми стент-графтами. ⁴

И, наконец, наша группа все чаще использует методы параллельной дуговой / параллельной прививки в сочетании с коммерчески доступным фенестрированным трансплантатом Zenith.Это позволяет сохранить перфузию к дополнительным сосудам ответвления помимо трех, указанных в текущей платформе Zenith. ⁵ Мы добились успеха в использовании стента Gore Viabahn VBX для этой цели благодаря расширяемой баллону конструкции и разнообразию доступных длин и диаметров, соответствующих анатомии пациента.

Опыт применения сэндвич-техники при эндоваскулярной пластике торакоабдоминальной аневризмы аорты

Предпосылки

Сэндвич-метод представляет собой готовое эндоваскулярное решение для пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты (ТААА).В конфигурации «сэндвич» стент дымохода проходит в середине пространства, образованного двумя или тремя эндотрансплантатами аорты.

Методы

В исследование были включены все пациенты с TAAA, получавшие сэндвич-методику. Саморасширяющиеся трансплантаты Виабана (W. L. Gore and Associates Inc., Флагстафф, Аризона) использовали в качестве параллельных трансплантатов в почечных артериях и висцеральных сосудах. Для висцеральных артерий использовались обращенные к каудальному каналу трансплантаты, а для почечных артерий — перископические трансплантаты, обращенные к цефале.

Результаты

В течение периода исследования 32 пациента с TAAA лечились с помощью сэндвич-трансплантатов. Показанием к процедуре у 43% было острое начало симптомов, в том числе у двух пациентов с разрывом и забрюшинной гематомой. Трем пациентам потребовалась дополнительная процедура удаления ветвей. Было имплантировано 104 трансплантата дымохода. Два пациента скончались в послеоперационном периоде в результате операции. Основные нежелательные явления были зарегистрированы у пяти пациентов, в том числе у одного пациента с стойкой параплегией и у двоих с постоянной почечной недостаточностью, требующей диализа.Частота окклюзии трансплантата дымохода была выше у пациентов с тремя или четырьмя параллельными трансплантатами, чем у пациентов с двумя трансплантатами дымохода. Пациенты с хроническим расслоением имели в 12 раз более высокую частоту окклюзии трансплантата дымохода, чем пациенты с аневризмой. Число пациентов с эндопротечками I или III типа было выше в группе с тремя или четырьмя параллельными трансплантатами.

Выводы

Сэндвич-метод представляет собой готовую эндоваскулярную альтернативу для лечения пациентов с ТААА в неотложных условиях.Комбинация трансплантатов дымохода с конфигурацией перископа позволяет быстро исключить эндоваскулярную аневризму с приемлемыми среднесрочными результатами.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Copyright © 2014 Society for Vascular Surgery. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Приготовление торта для дымохода — Joe Pastry

Довольно сладкий, немного дымный, немного хрустящий, вроде как ореховый… У каминного торта есть много чего, помимо развлекательной ценности, а это немалое количество.Это станет отличным сюрпризом для окончания вечеринки на гриле, так как убывающий огонь — идеальное количество тепла для этой уникальной сладости. Все, что вам нужно, это вертел, немного теста и начинка наготове. Вот как это делается. Начните тесто, смешав сухие ингредиенты в одной миске…

… и ваши влажные ингредиенты в другом.

(Перемешать).

И совмещаем.

Мешать до образования грубого теста…

… затем месите около трех минут.Вручную это займет пять минут, но, как вы знаете, я разбираюсь в машинах. Я никогда не видел трудосберегающего устройства, которое мне не нравилось бы.

Положите тесто в слегка смазанную маслом миску подниматься примерно на 45 минут. Тесту можно дать бродить в течение 15 минут, а затем оставить в холодильнике на срок до трех дней. Достаньте его из холодильника за полчаса до того, как вы планируете использовать.

Тем временем приготовьте древесный уголь, если у вас его еще нет под рукой. Вы хотите, чтобы это произошло примерно через двадцать минут после начала приготовления мяса на гриле.Это слишком круто, но идею вы поняли.

Пока тесто поднимается, приготовьте начинку. Смешайте орехи, сахар и корицу в чаше кухонного комбайна…

… и грубо отшлифовать.

Разложите начинку на противне. Приготовьте его на гриле вместе с небольшим количеством растительного масла, топленым сливочным маслом и щеткой.

Когда тесто в два раза больше исходного размера (или больше)…

Удалите его на доску, слегка посыпанную мукой, и похлопайте до толщины примерно 3/4 дюйма.

Затем с помощью ножа для пиццы нарежьте из него завитушку, которая при размотке будет одной длинной полоской. Толщина не так уж и важна, потому что вы скоро ее растянете.

Вы хотите, чтобы тесто было примерно таким. Из этого получится несколько лепешек, но вы просто намотаете его и оторвете, как клейкую ленту.

Сначала обильно смажьте вертел растительным маслом.

Теперь накручиваем тесто.Оберните его один раз и заправьте конец под. Вы должны растянуть тесто настолько тонко, насколько это возможно, но не рвать его, так как слишком толстый слой останется сырым внутри.

Растяните и заверните по всей длине вертела, затем раскатайте все это на прилавке, чтобы тесто выровнялось и выровнялось.

Вам нужна толщина менее 1/4 дюйма, понимаете?

Теперь жареный. Вставьте ручку вертела и поставьте пирог на огонь.Поверните его, посыпая обильным количеством сахара, затем дайте ему отдохнуть. Проверьте вертел примерно через 30 секунд. Если вы уже видите коричневые пятна, отодвиньте торт подальше от огня. Пирог должен подрумяниться со всех сторон примерно за 20 минут.

Видите, как начинает образовываться карамельная корочка? Это любовь в стиле Трансильвании, друзья мои.

Когда пирог полностью подрумянится, снимите его с огня и снимите дальнюю ручку с вертела. Нанесите еще немного масла, затем обваляйте торт в начинке.

Ах да.

Достать вертел без приправ, чтобы выпустить торт, может быть проблемой. Мне нужно было ослабить шахту длинным тонким ножом для костей, но это были все мои проблемы. Затем я просто перевернул вертел на тарелку…

… и поэтому они называют это пирогом с дымоходом, друзья. Счастливого сезона гриля!

ОБНОВЛЕНИЕ

: Чтобы посмотреть, как румын обыграет меня как по технике, так и по явке, иди сюда!

Печь для торта с дымоходом / Интернет-магазин Kurtos Kalacs — отличные цены и качество

Что такое торт с дымоходом?

Торт с дымоходом — сладкая закуска, веками популярная в Венгрии и Румынии.Этот традиционный десерт первоначально назывался Kürtöskalács , но он известен под разными названиями, такими как Kurtos Kalacs, Horn Cake, Hungarian Cake, Chimney Cake / Cake или просто «торт на палочке». Это сладкая булочка, хрустящая снаружи и полая внутри. Пирог с дымоходом получил свое название от своей формы; булочка имеет форму конуса или цилиндра, а полость внутри делает ее похожей на дымоход, особенно когда она только что выходит из духовки. Чтобы сделать пирог с дымоходом, раскатайте тесто по деревянному рулету в форме конуса, на котором есть палочка с ручкой.С его помощью вы можете обвалять тесто в (ванильном) сахаре, после чего выпекать хлеб на дровах, в гриле, каменной печи или в специальной печи для выпечки торта. Во время приготовления сахар будет карамелизироваться. Затем традиционный Kurtos Kalacs обваливается в порошке корицы и сахаре, но вы также можете добавить в эту закуску свой собственный вкус. Популярные ингредиенты для вашего kalács включают грецкие орехи, фундук, кокос, какао, миндаль и мед. Например, вы можете приготовить пикантный вариант с сыром, зеленью и оливками, но вы также можете сделать еще более сладкую закуску, используя посыпку, нутеллу или другие шоколадные продукты.

Что такое печь с дымоходом / печь Kurtos Kalacs?

Традиционный способ приготовить пирог на дымоходе — это на тлеющем дровах, где вы готовите деревянный рулет, вращая его. (Так же, как вы делаете с зефиром.)
Но у вас, вероятно, не всегда готов тлеющий огонь. У вас также нет времени держать деревянный рулон в руках. Электрическая печь с дымоходом — это самый простой способ испечь сразу восемь коржей с дымоходом. Когда вы раскатали тесто вокруг деревянного держателя дымохода, вы уже сделали большую часть работы.Вы помещаете деревянные держатели в духовку и устанавливаете желаемую температуру с помощью удобной ручки термостата. Электрическая печь для выпечки торта автоматически вращает пироги. Так вы испеките коржи красиво и с хрустящей корочкой.

В чем разница между грилем с дымоходом и печью с дымоходом?

Помимо электрической духовки, в Maxima Kitchen Equipment есть гриль для выпечки торта. Так же, как и в духовке, с помощью этого электрического гриля вы можете приготовить восемь kurtos kalács одновременно.На гриле держатели для выпечки также автоматически вращаются, а температуру можно регулировать с помощью термостата. Это просто зависит от того, предпочитаете ли вы запеченный бутерброд или бутерброд на гриле. Следует учитывать два различия: размер и напряжение. Духовка — это стоящий прибор с «нормальной» вилкой на 230 Вольт. Гриль представляет собой широкое / горизонтальное устройство, работающее от «большой» вилки на 400 вольт. В целях безопасности гриль можно накрыть крышкой, а духовой шкаф имеет удобную стеклянную дверцу.Благодаря такой конструкции вы можете легко очистить оба устройства. Этому способствует и гладкий корпус из нержавеющей стали.

Подходит ли дымоходная печь для выпечки торта для моего предприятия общественного питания?

Пирог с дымоходом идеально подходит для любых розеток «на месте». Подумайте о грузовиках с едой или рыночных прилавках на фестивалях, (рождественских) рынках, уличных распродажах и всевозможных мероприятиях.